Publicado em: 05/04/2017 às 14h27

Enxertos homógenos em bloco: ainda vale a pena utilizar?

Jamil Shibli apresenta vantagens e desvantagens da técnica e faz comparação com o enxerto em bloco autógeno.

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Os aumentos ósseos – sejam verticais ou horizontais – são e serão por algum tempo ainda uma das técnicas mais desafiadoras dentro da Implantodontia contemporânea. Embora várias opções tenham sido sugeridas nas últimas décadas, os enxertos em bloco ou onlays ainda geram desconforto ao paciente e ao profissional.

Os enxertos autógenos também são o material de escolha para as grandes reconstruções, associados aos mais diversos biomateriais, aumentando a predicabilidade desta técnica. Dentre suas vantagens estão a osteocondução, a osteoindução e a osteogênese, sendo considerados o padrão-ouro, porém, apresentam quantidade e morbidade como desvantagens. Estas desvantagens são defeitos dependentes, ou seja, quanto maior a severidade do defeito, maior a quantidade de tecido ósseo necessária e, consequentemente, maior a morbidade. Portanto, alguns procedimentos regenerativos requerem a remoção de enxertos autógenos extraorais, sendo a crista ilíaca o mais comum.

Neste ínterim, alguns materiais, como a recombinante humana da proteína morfogenética óssea do tipo 2 (recombinant human bone morphogenetic protein-2 ou rhBMP-2) e a fibrina rica em plaquetas e leucócitos (platelet rich fibrin and leukocyte ou L-PRF), têm surgido como alternativas para defeitos menos severos.

Na década passada, os enxertos homógenos congelados ou “banco de osso” (Figuras 1) foram utilizados em uma escala considerável nas regiões Sul e Sudeste, sobretudo devido à localização geográfica dos bancos registrados que forneciam o biomaterial. Este apresentava uma grande disponibilidade e baixa morbidade, uma vez que apenas o sítio receptor sofria intervenção. E, embora não apresentasse contaminação por doenças infectocontagiosas pelo controle biológico e de qualidade, mesmo após o processamento químico ainda poderia conter resquícios biológicos, a exemplo de proteínas, príons e alguns vírus que podem interferir na regeneração ou incorporação deste biomaterial ao leito receptor.

Além disso, eles contavam inicialmente com uma boa incorporação ao leito receptor, porém, em alguns casos, após dez a 60 meses de carga das restaurações implantossuportadas, havia exposições tardias destes enxertos, tendo, portanto, a necessidade de sua completa remoção (Figuras 2). Esses eventos foram associados a problemas imunológicos e à falta de completa incorporação do enxerto ao leito receptor, que durante a transmissão de forças oclusais da prótese ao implante e, consequentemente, ao tecido peri-implantar subjacente, faziam com que o tecido homógeno se soltasse do leito receptor (Figuras 3). O resultado disso era sempre a completa remoção do enxerto e a perda dos implantes.

A fatídica questão que surge é: vale a pena substituir o enxerto em bloco autógeno pelo homógeno? Acho que não ou, pelo menos, existe uma grande e forte tendência a evitarmos enxertos homógenos frescos congelados em blocos.
 

Figuras 1 – A. Aspecto de fragmento de osso homógeno fresco e congelado de sínfise tibial. B. Fragmentos preparados e fixados no leito receptor.

 

Figuras 2 – Aspecto clínico da exposição de enxerto homógeno em bloco após 72 meses em função. O fragmento apresenta total falta de vitalidade, sendo, portanto, necessária sua remoção e, consequentemente, exposição crítica das espiras do implante.

 

Figuras 3 – A. Histológico de parafuso removido após cinco meses da fixação de enxerto homógeno em bloco (azul de toluidina/fucsina; 12 x de aumento). A linha mostra a divisão entre o enxerto homógeno e o osso remanescente (leito receptor autógeno). B. Visão aumentada da área mostrando osso homógeno (OH) e osso remanescente (OR) com maior presença de osteócitos. C. Área delimitada pelas setas como mescla óssea (M) desorganizada, sugerindo que o enxerto homógeno (OH) não está incorporado ou aderido ao osso remanescente.

 

 


 

Jamil A. Shibli

Professor titular do Programa de pós-graduação em Odontologia, áreas de Implantodontia e Periodontia – Universidade Guarulhos (UnG); Livre-docente do Depto. de Cirurgia e Traumatologia BMF e Periodontia – Forp/USP; Doutor, mestre e especialista em Periodontia – FOAr-Unesp.