Publicado em: 26/04/2017 às 14h50

Ancoragem esquelética na expansão da maxila

Na coluna de estreia de Maurício Cardoso, Túlio Rodrigues de Andrade e Hideo Suzuki debatem a aplicabilidade do expansor rápido palatino assistido por mini-implantes.

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Neste ano, Maurício Cardoso estreia um novo espaço na revista OrtodontiaSPO, a seção Conectando Ideias, na qual ele vai promover uma interessante discussão acerca dos temas mais relevantes da especialidade.

Para debater a aplicabilidade do expansor rápido palatino assistido por mini-implantes (Marpe), Cardoso convidou o professor Túlio Rodrigues de Andrade para entrevistar um dos profissionais que mais conhece o assunto na atualidade, o professor Hideo Suzuki. Confira como foi esse encontro.
 

OrtodontiaSPO – O que significa a sigla Marpe e por que tem sido usada para descrever o procedimento?
Hideo Suzuki –
A sigla em inglês representa miniscrew-assisted rapid palatal expander, ou seja, expansor rápido palatino assistido por mini-implantes. Ela foi usada pela primeira vez pelos Profs. Kee-Joon Lee e Young-Chel Park, da Coreia do Sul, em 2010, no artigo em que apresentou um caso clínico de um paciente adulto que foi tratado com expansão maxilar não cirúrgica ancorada em mini-implante, de forma a evitar a expansão maxilar cirurgicamente assistida1, conhecida em inglês pela sigla Sarpe (surgical assisted rapid palatal expansion). Desde então, alguns trabalhos têm sido liderados pelo Prof. Won Moon, nos Estados Unidos2, e pelos Profs. Benedict Wilmes e Bjorn Ludwig3, na Alemanha. A sigla tem sido usada pra representar o aparelho e a modalidade de expansão maxilar ancorada esqueleticamente em mini-implantes.
 

OrtodontiaSPO – A literatura é unânime em indicar a expansão rápida da maxila para pacientes no período antes e durante a puberdade, mas tem sido bastante controversa no que diz respeito à expansão não cirúrgica em pacientes adultos. À luz do disposto na literatura até o momento, por que se iniciou o uso da técnica e qual é a demanda por ele?
HS –
Estudos publicados indicam que cerca de 10% da população total e 30% dos pacientes ortodônticos adultos apresentam alguma deficiência maxilar transversa relacionada à mordida cruzada posterior4-6. Considerando a expressiva prevalência do problema na população que procura o ortodontista em busca de um tratamento corretivo efetivo e estável, houve a necessidade de dispor de uma solução confiável para solucioná-lo. Nos pacientes adultos, a sutura palatina mediana apresenta interdigitações cada vez mais complexas7, o que torna mais difícil rompê-la.

Em adultos, com a aplicação de forças apenas em dentes, como na expansão rápida da maxila (ERM) convencional, o efeito dentário é maior do que o esquelético9-10. Apesar de controversa, a literatura apresenta como tratamento mais indicado e com maior estabilidade a expansão rápida da maxila cirurgicamente assistida, como procedimento de escolha para os pacientes adultos que apresentam atresia maxilar e/ou mordida cruzada posterior, de forma a conferir, ao final do tratamento de expansão transversal, efeitos mais esqueléticos do que dentários e, consequentemente, maior estabilidade. Porém, um aspecto relevante a ser considerado é que os pacientes em geral são muito resistentes ao procedimento cirúrgico, dessa forma, uma alternativa de tratamento com potencial de ser efetiva e estável na expansão esquelética, e segura por minimizar os riscos envolvidos em um procedimento cirúrgico, chamou muito a minha atenção e de toda a minha equipe no ano de 2008. Desde que observamos esse tipo de abordagem clínica no tratamento da atresia maxilar, temos trabalhado bastante no desenvolvimento da técnica para que ela possa ser utilizada pelos ortodontistas de forma cada vez mais rotineira em seus pacientes no dia a dia.
 

OrtodontiaSPO – Quais os benefícios do Marpe, quando comparado com a ERM convencional?
HS –
Um dos efeitos colaterais não desejados da ERM convencional é a inclinação vestibular dos dentes posteriores11. Apesar da intenção ortopédica no procedimento da ERM ser de uma movimentação esquelética, sabemos que parte do efeito obtido com a abordagem é da inclinação de dentes e processos alveolares. Com o incremento da ancoragem esquelética dada pelos mini-implantes inseridos na região mais alta do palato, somado ao suporte dental na região mais baixa, o movimento lateral da maxila durante o procedimento é de corpo e sem inclinação dentária devido ao equilíbrio nos pontos de aplicação de força.

Ainda considerando os efeitos de um maior equilíbrio nos pontos de aplicação de força, outro aspecto que estamos observando é que a abertura ao longo da sutura palatina é mais paralela, quando comparado ao método convencional, em especial quando são utilizados quatro mini-implantes. Os dois pontos diferentes de entrega da força esquelética são um mais anterior e outro mais posterior, dessa forma impedem a rotação com fulcro posterior, como se observa nas expansões convencionais. Na ERM, é mais comum observar uma abertura mais anterior do que posterior, apresentando um formato de “V”12.

E, finalmente, é importante destacar que durante a expansão da maxila não é somente a sutura palatina que resiste às forças aplicadas, e sim um complexo de suturas circumaxilares. Quando o dispositivo expansor está ancorado diretamente no osso e em pontos onde as resultantes das forças estão mais próximas das suturas, o potencial de rompimento das mesmas é mais alto. Em resumo, quando conseguimos liberar as resistências de um conjunto maior de suturas, temos a possibilidade de ampliar a magnitude e a qualidade dos resultados, garantindo expansões de maior qualidade e menores efeitos colaterais indesejados. A utilização da técnica Marpe tem o potencial de abrir a sutura palatina mediana mais na região do assoalho nasal do que na região cervical dos dentes, gerando uma abertura também mais paralela, observada em visão frontal, diferente da ERM.
 

Figuras 1 - Desenhos ilustrativos e fotos intrabucais mostrando os efeitos dos diferentes métodos utilizados para expansão da arcada superior.

 

OrtodontiaSPO – A expansão rápida da maxila convencional é largamente utilizada em pacientes jovens para corrigir mordidas cruzadas posteriores e a morfologia do arco, reduzir discrepâncias negativas de modelos e até mesmo como primeiro passo nos protocolos de protração maxilar para pacientes do padrão III com deficiência maxilar. Em sua opinião, quais as principais indicações recomendadas para sua aplicação nos pacientes em crescimento e quais as vantagens da mesma?
HS –
A literatura está repleta de estudos que descrevem o tratamento interceptativo dos pacientes do padrão III com componente de deficiência maxilar. A abordagem convencional para pacientes adolescentes é realizar a expansão rápida da maxila combinada à máscara facial para protração. Nessa abordagem, inevitavelmente, temos uma migração mesial do segmento posterior e, consequentemente, apinhamento e vestibularização dos dentes anteriores, que pode gerar a necessidade de terapêutica de extrações ou até mesmo causar impacção de caninos13. Essa perda de ancoragem, ou mesialização de molares, pode ser evitada ou minimizada com o uso de diferentes protocolos de ancoragem já descritos, como anquilose dental induzida, implantes dentais, mini-implantes ou miniplacas.

Outra vantagem da utilização dessas abordagens é transferir as forças ortopédicas da máscara facial diretamente ao complexo nasomaxilar, de forma a produzir resultados mais marcados do ponto de vista esquelético e, consequentemente, na face do paciente14. O protocolo Marpe que temos aplicado atualmente é, sem dúvidas, uma alternativa para minimizar os efeitos colaterais dentários de uma protração maxilar ortopédica que é simples de ser implementada, do ponto de vista clínico, e minimamente invasiva, do ponto de vista cirúrgico.

Figuras 2 - A. Fotografias intrabucais iniciais. B. Após as ativações do aparelho Marpe (abertura da sutura palatina mediana). C. Fotografias finais, mostrando a mudança na má-oclusão após a protração da maxila com o mínimo de efeitos dentários.

 

Figuras 3 - A e B. Telerradiografia lateral inicial e pós-protração da maxila, mostrando mais efeito esquelético do que dentário. Nota-se também a melhora na convexidade do perfil da paciente ao final da terapia. C. Desenho esquemático do movimento de avanço anterior da maxila com uso de Marpe e máscara facial.

 

OrtodontiaSPO – Sob o prisma de que a protração maxilar com ancoragem esquelética traz a possibilidade de obtermos um movimento ortopédico puro, é possível afirmar que a sua aplicação como protocolo no tratamento da deficiência maxilar é um caminho sem volta. Dentre as técnicas já conhecidas atualmente, qual delas você acredita ser mais eficiente para a protração maxilar combinada ao Marpe?
HS –
Concordo que estamos passando por modificações na técnica clássica de tração reversa da maxila. Iniciando pelo dispositivo expansor em si, existem algumas sugestões descritas na literatura, em especial nos trabalhos dos alemães Profs. Benedict Wilmes e Bjorn Ludwig. Em minha opinião, o requisito a ser observado para garantir o sucesso da técnica é o uso de dois mini-implantes parassuturais conectados de forma rígida com o aparelho3,15. Quando digo rígida, me refiro principalmente ao fato de que os mini-implantes não podem sofrer inclinação durante os procedimentos de expansão e tração, e dessa forma devem manter íntima conexão com o aparelho expansor.

Esse segundo protocolo tem sido preferido atualmente, pois parece permitir um maior avanço maxilar devido ao aumento do efeito nas suturas medianas da face. No que diz respeito à protração propriamente dita, a máscara facial, apesar de largamente utilizada e de apresentar bons resultados, é um dispositivo extrabucal e muitas vezes não é bem aceita pelos pacientes. Dessa forma, estamos trabalhando no desenvolvimento de um protocolo em que possamos aplicar forças ortopédicas intrabucais de forma consistente. Além disto, uma vez que o Marpe resulta em efeitos mais esqueléticos do que dentários durante a expansão, pacientes classe III esquelética na fase tardia do crescimento podem beneficiar-se com esta abordagem terapêutica15-16.
 

OrtodontiaSPO – Ao longo dos anos, muito se discutiu na literatura acerca da idade máxima para realizar com segurança a expansão rápida da maxila. No caso da expansão com ancoragem esquelética, qual a idade máxima de sua aplicação com segurança?
HS –
Realmente, esse é um aspecto muito relevante a ser considerado quando se define pela aplicação da expansão maxilar ancorada esqueleticamente em adultos. O ponto de partida nesse sentido é entender que o objetivo principal é separar a sutura palatina e o complexo sutural que circunda a maxila. Tem-se estudado muito, ao longo dos anos, acerca das características da sutura palatina mediana por meio dos mais diversos recursos, especialmente após o estudo de Haas no início dos anos 1960, que fez da ERM uma rotina17.

Hoje, sabemos que a maturação da sutura palatina mediana pode variar dependendo da idade cronológica, sexo e outros fatores, como o papel das suturas circumaxilares. Porém, a idade cronológica por si só não é um fator determinante para maturação e, consequentemente, fusão da sutura palatina mediana. Aprendendo com os Profs. Won Moon, nos Estados Unidos, Young-Chel Park e Kee-Joon Lee, na Coreia do Sul, pudemos observar que, desde que a técnica correta seja aplicada, é possível utilizar com segurança o Marpe para expansão não cirúrgica em pacientes adultos jovens.
 

OrtodontiaSPO – Diante da possibilidade de classificar a maturidade da sutura palatina através de avaliação por TCCB7, você diria que existe contraindicação para o Marpe após atingidos os estágios D e E, onde parte ou toda a sutura encontra-se fusionada?
HS –
De fato, a classificação proposta nesse estudo traz à luz uma possibilidade de respaldar a realização de expansões maxilares não cirúrgicas nos casos indicados. Esse importante estudo de Imaginologia estabelece critérios na intenção de obter uma precisa leitura da ossificação sutural. Entretanto, o diagnóstico por imagem da ossificação da sutura palatina mediana é uma referência de prognóstico de possibilidade para realização da expansão não cirúrgica, e não uma contraindicação. Acredito que estamos caminhando para definir uma técnica e um protocolo consistentes, que vão beneficiar um número maior de pacientes com a correção das discrepâncias esqueléticas transversais não cirurgicamente.
 

OrtodontiaSPO – Para o ortodontista clínico, seria importante ter a segurança de possuir recursos capazes de ampliar as chances de sucesso na expansão maxilar, mesmo quando aplicada em adultos. Existe algum recurso clínico para aplicá-la nos casos em que ocorrer maior resistência ao longo da sutura?
HS –
Realmente, já nos deparamos com alguns casos de maior resistência da sutura palatina mediana, e em um primeiro momento encaramos esses casos como insucesso da técnica. Porém, estamos desenvolvendo algumas modificações na técnica com o intuito de minimizar essas situações. Uma das mais promissoras é a realização, em combinação com o Marpe, de perfurações pontuais ao longo da sutura palatina mediana, visando fragilizá-la e provocar seu rompimento. Estamos tendo sucesso nos primeiros casos em que lançamos mão da técnica, mas ainda são necessárias maiores avaliações para determiná-la como protocolo nessas situações.
 

Figuras 4 - A e B. Imagens do aparelho Marpe instalado e após realizadas as perfurações ao longo da sutura palatina mediana. C e D. Imagens pós-expansão mostrando a abertura da sutura e a presença de diastema.

 

OrtodontiaSPO – Conforme descrito em sua publicação sobre o tema, em 2016, a sutura palatina pode ser dividida em três segmentos: anterior, médio e posterior. Qual deve ser a região de eleição para instalação dos mini-implantes ao longo da linha parassutural? 
HS –
Acredito que a região ideal para a instalação dos mini-implantes parassuturais seja na faixa que se inicia atrás da terceira ruga palatina e se estende até a sutura palatina transversa, ou seja, no segmento médio da sutura. Nessa região podemos combinar a biomecânica adequada do aparelho, a qualidade óssea necessária e a ausência de estruturas nobres a serem preservadas. Clinicamente, podemos buscar a região do primeiro molar ou um pouco mais mesial, levando em consideração a anatomia atrésica do palato, que muitas vezes restringe o exato posicionamento do aparelho, ou os dois mini-implantes anteriores na região que chamamos de Delta, observada na telerradiografia lateral e que consiste no contorno da curvatura do palato duro.

 

 

OrtodontiaSPO – Como a sutura palatina tende a estar mais ossificada quanto mais velho for o paciente, a abordagem para pacientes mais velhos tende a trazer maiores desafios. Dentre as técnicas já conhecidas atualmente, qual delas você acredita ser mais eficiente para o rompimento da sutura palatina em pacientes adultos?
HS –
Sem dúvidas, a expansão maxilar não cirúrgica em adultos é um desafio maior, mas estamos bastante encorajados com os resultados observados na literatura e nos casos clínicos que eu e minha equipe estamos conduzindo. Acredito que o desenho mais acertado para o Marpe em adultos envolve o uso de quatro mini-implantes parassuturais intimamente conectados ao dispositivo expansor, de forma a restringir a inclinação dos mesmos durante o procedimento de expansão. Esse desenho que estamos utilizando hoje foi baseado nos conceitos idealizados pelo Prof. Won Moon e aplicado pelo mesmo no dispositivo que ele denominou Maxillary Skeletal Expander (Biomaterials Korea, Seul, Coreia do Sul)17. Além disso, como os pacientes que necessitam do procedimento, em geral, apresentam atresia, o torno expansor precisa possuir reduzidas dimensões transversais para que possamos aplicar a técnica a um maior número de pacientes. Atualmente, temos um dispositivo (Peclab, Belo Horizonte, Brasil) com essas características, do qual colaboramos no desenvolvimento.
 

Figuras 5 - Estabelecimento da posição dos mini-implantes anteriores e posteriores. A. Telerradiografia lateral mostrando a região do Delta (curvatura anterior do palato) para posicionamento dos mini-implantes anteriores. B. Fotografia intrabucal oclusal superior com limite entre palato mole e palato duro. Os mini-implantes posteriores devem ficar no mínimo 2 mm à frente deste limite.

 

OrtodontiaSPO – Qual protocolo de expansão você recomenda para ativação em pacientes jovens e adultos?
HS –
Nos pacientes jovens, até o final do surto de crescimento puberal, para expansão rápida da maxila ancorada esqueleticamente, eu recomendo ativação do aparelho Marpe – ¼ de volta a cada 12 horas no torno expansor até a sutura abrir (diastema entre os incisivos centrais superiores); depois, ¼ de volta/dia até atingir a dimensão transversal desejada. Para os pacientes adultos, eu recomendo o uso de ¼ de volta a cada 12 horas até que seja atingida a dimensão transversal desejada. Caso o paciente adulto tenha dificuldade em realizar as ativações que foram orientadas, estas devem ser realizadas no consultório pelo ortodontista, podendo ser feitas mais ativações do que o protocolo.
 

 

Figuras 6 - A e B. Fotografias intrabucais iniciais com novo modelo do aparelho Marpe e mini-implantes para Marpe (Peclab, Belo Horizonte, Brasil) já instalados, e iniciadas as ativações há sete dias. C e D. Término das ativações do Marpe após 14 dias. Nota-se a presença do grande diastema dos incisivos sem inclinações dentárias dos dentes posteriores.

 

OrtodontiaSPO – Levando em consideração o protocolo mais citado na atualidade, que sugere o uso de dois a quatro mini-implantes parassuturais, e considerando que existe uma chance de que os mesmos venham a perfurar o assoalho nasal no final de sua inserção, quais critérios devem ser utilizados ao determinar as dimensões dos mesmos? Quais as dimensões dos mini-implantes (comprimento e diâmetro) para aplicar a esse protocolo?
HS –
Para que a ancoragem esquelética seja adequada, especialmente considerando os objetivos de efeito ortopédico na aplicação da técnica, o mini-implante deve ser inserido de forma a transpassar bicorticalmente o palato, perfurando tanto a cortical palatina quanto a cortical do assoalho nasal. Essa ancoragem bicortical reduz a possibilidade de inclinação do mini-implante durante a expansão, ou mesmo da tração anterior da maxila. Outro aspecto a ser considerado é que após a perfuração da cortical do assoalho nasal ocorre a perfuração da mucosa nasal, o que pode ocasionar desconforto ao paciente durante a instalação. Felizmente, esse desconforto invariavelmente tem se apresentado de forma branda e sem maiores complicações clínicas, mas de qualquer forma seria desejável que a perfuração da mucosa fosse a menor possível. Dessa forma, a dimensão que tenho preconizado é a de 9 mm de comprimento na região posterior e de 11 mm de comprimento na região anterior. Em ambos os casos temos o diâmetro médio (1,8 mm), já que nossa preferência é pelo desenho com leve conicidade.

 

Figura 7 - Kit para instalação dos mini-implantes Marpe (Peclab, Belo Horizonte, Brasil). No canto inferior esquerdo, desenho esquemático de um mini-implante utilizado no aparelho Marpe (Peclab, Belo Horizonte, Brasil).



Referências

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