Publicado em: 04/05/2017 às 15h24

Ortodontia baseada em evidências: Greg Huang debate literaturas ortodônticas

Na coluna Intercâmbio, o brasileiro Marcio Almeida troca conhecimento com o taiwanês radicado nos EUA.

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Marcio Almeida e Greg Huang durante a discussão sobre o embasamento da Ortodontia na literatura científica. (Foto: Jaime Oide)

 

Em uma discussão que envolveu a importância de levar em consideração as literaturas ortodônticas disponíveis, o brasileiro Marcio Almeida e o taiwanês radicado nos Estados Unidos Greg Huang dão continuidade à proposta da revista OrtodontiaSPO de promover a rica troca de conhecimento entre ortodontistas brasileiros e internacionais.
 
Huang é reconhecido pelas suas contribuições para implementar e promover a Odontologia baseada em evidências. Além de atuar em carreira clínica, ele está à frente de um dos programas de Ortodontia mais respeitados do mundo, na Universidade de Washington (Estados Unidos) – mesma instituição onde obteve os títulos de especialista em Ortodontia e mestre em Odontologia e Saúde Pública, área de Epidemiologia.
 
Já Almeida, que coordenou a entrevista, é mestre, doutor e pós-doutor em Ortodontia pela FOB/USP, além de ser professor titular de Ortodontia da Universidade Norte do Paraná (Unopar).
 
Marcio Almeida – Qual é a melhor abordagem para pacientes com mordida aberta esquelética grave na dentição mista, com características morfológicas incluindo rotação para trás da mandíbula, excesso maxilar vertical e padrão de crescimento hiperdivergente?
Greg Huang – Este é um modelo muito típico de paciente, pois falamos desse tipo de má-oclusão já na dentição mista, o que provavelmente indica um paciente de até 11 anos de idade. Por várias razões, acho um desafio usar os TADs (dispositivo de ancoragem temporária) nesta população. Primeiro: haverá mais crescimento do paciente durante os estirões de crescimento da puberdade. Então, por quanto tempo, antes dos dez anos de idade, você pode usar os TADs? Nós realmente não sabemos. Outra questão é a qualidade do osso desse paciente, que pode não ser tão boa. E um terceiro problema é que dentes permanentes tornam mais difícil o uso temporário desse dispositivo de ancoragem. Portanto, digo que quando temos pacientes com essas discrepâncias esqueléticas graves, com padrões de crescimento vertical, provavelmente será vantajoso pelo menos esperar até que eles tenham todos os dentes ou esperar para tratar durante a adolescência, já com a idade de dentição permanente – entre 12 e 15 anos pode ser um melhor momento para isso. Há um centro na Universidade de Baylor (Texas, Estados Unidos), no qual Peter Bushang está defendendo o uso de TADs nessa faixa etária para tentar neutralizar esse padrão de crescimento terrível.
 
 
Marcio Almeida – Em que estágio está o seu projeto de estudo nacional sobre mordida aberta anterior?
Greg Huang – O estudo concluiu a fase de recrutamento dos profissionais, com mais de 100 ortodontistas de todas as partes dos Estados Unidos. Estamos agora na fase de inscrição para pacientes e esperamos receber entre 300 e 400 pessoas. Estamos muito animados porque teremos dados vindos de vários profissionais. Trata-se de um estudo prospectivo, então veremos os resultados dos tratamentos, bem como quão estáveis eles são. Depois, analisaremos os dados olhando as características iniciais do paciente, o tipo de tratamento, quais foram eficientes e eficazes, e quais foram os mais estáveis. Estamos coletando as amostras. Teremos nossa primeira publicação, que será na fase de inscrição, com as características iniciais. Estamos também de olho nas recomendações, pois às vezes os ortodontistas recomendam um tratamento, mas o paciente não quer fazê-lo. A cirurgia ortognática é uma recomendação comum, porém, muitos pacientes não querem fazê-la.
 
 
Marcio Almeida – Com todas as informações disponíveis hoje, provenientes de revisões sistemáticas e de metanálises de artigos publicados, podemos afirmar definitivamente que os braquetes autoligados não são mais eficazes do que os braquetes convencionais? Ainda precisamos de mais estudos prospectivos randomizados?
Greg Huang – Afinal, quanta evidência é suficiente para ficarmos confiantes de que sabemos algo? Nesse caso, procuramos saber se os braquetes autoligados são ou não mais eficazes ou eficientes, se produzem melhores resultados e se são mais estáveis. O que posso afirmar, a partir da literatura existente, é que os braquetes autoligados são mais rápidos para manutenção em consulta. No caso do tempo de tratamento, parece haver pesquisas que apoiam que o tempo de cadeira é mais curto. Mas, quanto à taxa de movimentação do dente, ao tempo de alinhamento e ao tempo total de tratamento, posso dizer que há vários ensaios randomizados atuais indicando que não há diferença nesses parâmetros. Acho que estamos nos aproximando rapidamente do volume de evidências que precisamos para dizer que essas alegações provavelmente não são verdadeiras, como as que envolvem tempo de tratamento total, velocidade de alinhamento, menos dor etc.
 
 
Marcio Almeida – Ao considerar a terapia para casos de má-oclusão classe II, uma das principais questões é: tratamento precoce ou tardio? Qual a sua opinião sobre isso?
Greg Huang – A melhor evidência disponível e as melhores revisões sistemáticas indicam que, se tratarmos os pacientes de classe II em uma fase ou em duas fases, é provável que colhamos os mesmos resultados daqueles obtidos em pacientes com cerca de 14 ou 15 anos. As características esqueléticas e dentárias parecem ser bastante semelhantes. Portanto, não há uma grande diferença quando se trata do resultado final dental, oclusal e esquelético. No entanto, há muitos pacientes – e pais de crianças com dentição mista e classe II de oclusão – que têm graves overjets, em tamanho e regularidade, e que podem preferir o tratamento precoce. Nessa situação, o tratamento ortodôntico é quase sempre eletivo. Não vejo nada de errado nisso, se os pacientes ou os pais estão optando por tratar eletivamente de forma precoce. Outra questão indicativa para o tratamento precoce são dentes incisivos muito protuídos. A revisão sistemática recente traz evidências de que o tratamento precoce pode ajudar a diminuir a incidência do trauma nesses dentes. Portanto, existem algumas razões para o tratamento precoce, como o trauma e a vontade do paciente e dos pais. Acho que, se formos honestos com os pacientes e oferecermos as alternativas, podemos deixá-los escolher a melhor época para o tratamento.
 
 
Marcio Almeida – Há uma tendência atual na Ortodontia de evitar a extração de pré-molares, sob a alegação de que extrair esses dentes para resolver o apinhamento pode produzir um estreitamento do corredor bucal. Sabemos que extrações não podem ser evitadas em muitas situações. Qual é a sua opinião sobre isso?
Greg Huang – Parece que estamos discutindo isso há centenas de anos. Vou colocar da seguinte forma: estar 100% a favor da extração seria errado; estar 100% contra também. O número justo está em algum lugar no meio e isso depende da sua população de pacientes. Acho que se você trabalha em lugares como o Japão, onde há muito apinhamento na população, é impossível não fazer extrações. Certamente, a questão atual nesse tema é se com os TADs podemos realmente distalizar e ainda assim obter espaço para os dentes. Mas, quando falamos sobre esse tipo de tratamento, devemos ter cuidado para não chamá-lo de não extração, pois quase sempre um terceiro molar precisa ser extraído. Portanto, é a troca de uma extração por outra. Acho que cada paciente precisa ser avaliado individualmente e o ortodondista irá julgar a melhor opção de tratamento. Penso também que, já que hoje utilizamos mais colagem do que bandas na maioria dos dentes, e temos métodos tão bons de desgastes interproximais, certamente temos menor necessidade de extração.
 
 
Marcio Almeida – Mas, você considera os tecidos moles?
Greg Huang – Sim, claro. Devemos olhar para o perfil quando tomamos essa decisão. Quando usei aparelho, há 35 ou 40 anos, eu usava bandas completas, e elas ocupam espaço. Então, era assim: só para ter o espaço das bandas, provavelmente, precisávamos extrair dentes. Hoje, com colagem, tamanho menor e facilidade de execução de IPR (desgastes interproximais), é possível tratar muitos pacientes sem extrações. Casos de 12 mm ou 14 mm de apinhamento, provavelmente, em minhas mãos, se tornarão uma extração porque é um apinhamento severo.
 
 
Marcio Almeida – Há também o problema da estabilidade, não é?
Greg Huang – Quanto mais expandirmos a distância intercaninos, mais ela sofrerá constrição. É claro que às vezes podemos contornar isso, com contenção permanente, de longo prazo. Mas, você sabe que os dentes tendem a voltar e até mesmo sofrerem constrição no longo prazo. A extração, portanto, não é um palavrão para mim. Eu só avalio o paciente e decido se o melhor para ele é a extração.
 
 
Marcio Almeida – Você poderia resumir e comparar os miniparafusos, especificamente os chamados buccal shelf, de Chris Chang, e o uso contemporâneo das miniplacas?
Greg Huang – Devo admitir que eu não participei de palestras do Chris Chang. Eu sei sobre o buccal shelf e os miniparafusos, que são muito mais longos. No geral, posso dizer que os TADs certamente abriram um mundo totalmente novo para a Ortodontia e agora podemos fazer coisas que antes não poderíamos. Mas, ao mesmo tempo, afirmo que não devemos deixar que os TADs substituam um bom diagnóstico e um bom plano de tratamento. Devemos usá-los conscientemente, e não para todos os pacientes. Há indicações e momentos para isso.