Publicado em: 19/06/2017 às 14h47

Antes da fase adulta: ancoragem esquelética no tratamento precoce da classe III

Os ortodontistas Fernando Rayes Manhães e Walter Iared mostram as evidências científicas e os protocolos mais indicados para esta condição.

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Para obter resultados ortopédicos satisfatórios em tratamentos precoces da classe III esquelética, os protocolos costumam se basear na expansão rápida da maxila e no uso de máscara facial, quando o paciente ainda apresenta dentadura mista ou decídua.

A seguir, os ortodontistas Fernando Rayes Manhães e Walter Iared mostram, respectivamente, as condutas clínicas mais indicadas e as evidências científicas mais relevantes e atuais relacionadas a esta condição.


Protocolos de tratamento

por Fernando Rayes Manhães*

O protocolo de expansão rápida da maxila e máscara facial é o método mais utilizado no tratamento precoce da classe III esquelética, pela maioria dos profissionais. Porém, para obter bons resultados ortopédicos, deve-se iniciar o tratamento o mais cedo possível, já na dentadura decídua ou mista jovem. Após esta fase (aproximadamente oito anos de idade), os efeitos ortopédicos começam a diminuir e os efeitos dentários aumentam na maxila, com mesialização dos molares e vestibularização dos incisivos1. A vantagem desta terapia é poder ser iniciada a partir dos cinco anos de idade, restabelecendo a oclusão e a estética do paciente. As desvantagens estão na colaboração, com a utilização da máscara facial, nos efeitos dentários indesejáveis e na falta de efetividade no paciente com maior idade2.

A ancoragem esquelética para o tratamento precoce da classe III promove resultados ortopédicos significativamente maiores do que o protocolo convencional, sem compensações dentárias e com melhor colaboração do paciente, pois diminui ou elimina a utilização da máscara facial e aumenta a possibilidade não cirúrgica futura. Outra grande vantagem está na indicação para pacientes com idade mais avançada, no final da dentadura mista ou permanente jovem, antes do pico de crescimento puberal (por volta dos 11, 12 anos de idade)1,3-4.

Hugo De Clerck utiliza quatro miniplacas – duas na maxila, na região posterior, e duas na mandíbula, na região anterior – ligadas por elásticos 24 horas por dia5. Já o protocolo proposto por Benedict Wilmes é composto por um Hyrax híbrido (apoiado nos molares e em dois mini-implantes) e uma miniplaca na região do mento, ligando estes dispositivos com elásticos de classe III em tempo integral6.

Figura 1 – Hyrax híbrido apoiado nos molares e em dois mini-implantes na região anterior do palato (Laboratório Kika Ortodontia).

 

Figura 2 – Miniplaca em forma de “T” fixada com dois parafusos no mento subapical aos incisivos, onde são apoiados os elásticos de classe III.

 

Figuras 3 – A. Telerradiografia inicial. Paciente do sexo feminino, com dez anos e seis meses de idade.
B. Telerradiografia após sete meses de tratamento.

 

Figura 4 – Hyrax híbrido. Paciente do sexo masculino, com 12 anos e sete meses de idade, no final da expansão rápida da maxila (Laboratório Kika Ortodontia).

 

Figura 5 – Barra Manhães fixada sobre dois mini-implantes com ionômero de vidro (Laboratório Kika Ortodontia).

 

Figuras 6 – Elásticos de classe III (5/16 pesado, 250 g a 280 g) utilizados 24 horas por dia, com trocas a cada 12 horas.

 

O protocolo aqui apresentado é derivado da proposta de Wilmes, através de um Hyrax híbrido confeccionado com solda a laser e anéis de adaptação sobre mini-implantes (Figura 1). Na mandíbula, se o paciente ainda não apresentar os caninos inferiores permanentes erupcionados, utiliza-se uma miniplaca em forma de “T” fixada com dois parafusos, subapical aos incisivos. Elásticos de classe III (5/16 pesado, 250 g a 280 g) são ligados dos molares à miniplaca inferior (Figura 2), utilizados 24 horas por dia e sendo trocados duas vezes neste período. Para potencializar os resultados, é indicada a utilização da máscara facial noturna, somando-se forças com os elásticos de classe III (Figuras 3).

Com os caninos inferiores erupcionados, o protocolo é alterado para um método bem menos invasivo, sem miniplaca e com apenas quatro mini-implantes. É utilizado um Hyrax híbrido na maxila (Figura 4) e na mandíbula, ao invés da miniplaca no mento, é utilizada uma barra com ganchos laterais fixada sobre dois mini-implantes, instalados entre os incisivos laterais e caninos, denominada barra Manhães (Figura 5). Os anéis impedem o contato do dispositivo com a mucosa, evitando lesões. Elásticos de classe III são ligados dos molares superiores à barra inferior e utilizados 24 horas por dia, juntamente com a máscara facial noturna (Figuras 6). Este protocolo apresenta um excelente custo-benefício para o paciente.

Segundo a literatura, a melhor área para a instalação dos mini-implantes na maxila é o palato anterior, pois possui excelente quantidade e qualidade óssea, além de mucosa queratinizada relativamente fina7. Já as miniplacas na maxila são colocadas nos pilares zigomáticos5. Na mandíbula, normalmente, os mini-implantes são instalados entre incisivos laterais e caninos, sempre em gengiva inserida. As miniplacas também podem ser instaladas entre incisivos laterais e caninos5 ou subapical aos incisivos6.

A instalação dos mini-implantes pode ser realizada pelo próprio ortodontista, desde que ele tenha treinamento para este procedimento. É necessário ter um bom conhecimento das estruturas anatômicas da região, verificando se há espaço suficiente entre as raízes, tendo cuidado com o forâmen incisivo e realizando a inserção sempre em gengiva inserida ou, no máximo, no limite mucogenvival7. Para instalação das miniplacas, devido à necessidade de cirurgia, o procedimento deve ser realizado pelo cirurgião bucomaxilofacial.

Quanto menor a idade do paciente, menor é a densidade e a mineralização óssea, fatores que interferem na estabilidade dos dispositivos de ancoragem temporária (DATs). Algumas perdas destes dispositivos podem ocorrer em consequência do osso não estar “pronto” para estes procedimentos. Porém, segundo a literatura, a região anterior do palato a partir dos oito anos de idade já possui densidade e mineralização suficientes para estabilizar os mini-implantes (98% de sucesso)7-8. A região anterior do mento possui boa qualidade e quantidade óssea. Os mini-implantes da barra Manhães, apesar de não estarem em uma área tão densa quanto o mento, têm sua estabilidade aumentada por estarem unidos pela barra. Além disso, na maioria dos casos, estes mini-implantes ficam bicorticais, aumentando mais ainda sua estabilidade9.

Muitos estudos e acompanhamentos de longo prazo dos pacientes ainda devem ser feitos, mas não há dúvidas de que a ancoragem esquelética veio para aumentar os limites da Ortodontia.


Evidências científicas

por Walter Iared*

Há tempos, a comunidade ortodôntica e científica se preocupa com a má-oclusão de classe III e seus efeitos para a vida dos portadores dessa morbidade. O assunto é tão relevante que nos primeiros quatro meses deste ano de 2017 foram publicados três revisões sistemáticas10-12 e um ensaio clínico13 sobre o tema. Há evidências científicas de que a expansão rápida da maxila, associada à tração reversa da maxila durante o crescimento facial, é a terapia mais efetiva na infância. Entretanto, apesar dos excelentes resultados apresentados no período da infância, não há evidências de que isso se mantenha a longo prazo, ocorrendo muitas recidivas12.

A ancoragem esquelética no tratamento precoce da classe III tem apresentado grandes resultados nas fases mais avançadas do crescimento, ou seja, durante o surto de crescimento da puberdade3,5,8,13-17. Hoje ela é uma opção extremamente relevante, melhorando a qualidade de vida e reduzindo muito a necessidade de futuras cirurgias. Os principais estudos até o momento sobre a ancoragem esquelética no avanço maxilar surgiram a partir do empenho das equipes de dois fantásticos ortodontistas. O primeiro, Hugo De Clerck5, indica o uso de miniplacas nas regiões de crista infrazigomática e mento associadas aos elásticos classe III. O segundo, Benedict Wilmes8, recomenda a disjunção maxilar assistida por mini-implantes, e o avanço da maxila pode ser efetuado pelo uso da máscara de tração reversa ou por elásticos classe III apoiados em uma miniplaca mandibular. Ambos os autores apresentam excelentes resultados em seus casos clínicos.

Rodríguez de Guzmán-Barrera et al10, em revisão sistemática da literatura, compararam o “avanço maxilar com o uso de miniplacas infrazigomáticas sem expansão maxilar e tração reversa com máscara facial ou elásticos classe III" versus a “expansão rápida maxilar prévia, com apoio dentário e tração reversa com máscara facial”. Em sua metanálise, concluíram que, apesar do aparente resultado favorável à ancoragem esquelética, não havia resultados estatisticamente relevantes. Avaliando a metodologia dos estudos incluídos, verificou-se que os resultados da ancoragem esquelética foram mais expressivos e com relevância estatística quando utilizado o apoio esquelético em mandíbula e elásticos classe III. Essa observação corrobora com a decisão de Wilmes18 em substituir o uso da máscara facial pelos elásticos classe III apoiados em miniplaca mandibular.Em 2016, no Brasil, o professor Fernando Manhães19 iniciou estudos que associam a expansão rápida da maxila assistida por mini-implantes (Marpe) ao uso de elásticos classe III, apoiados esqueleticamente na mandíbula por meio de uma minibarra de aço inoxidável sobre dois mini-implantes20, e o uso noturno da máscara facial. Esse estudo foi inicialmente documentado em uma conferência no 20º Congresso Brasileiro de Ortodontia, realizado pela Sociedade Paulista de Ortodontia (SPO) no ano passado, mostrando resultados bastante promissores para indivíduos em fase de pico de crescimento puberal, onde já houve a fusão da sutura esfeno-etmoidal.

O uso dos mini-implantes oferece um tratamento com menores custos biológico e financeiro, quando comparado às miniplacas, e com os mesmos benefícios da ancoragem esquelética, quando os resultados clínicos presentes são comparados aos achados na literatura. Entretanto, para alcançar os resultados almejados, é fundamental que o ortodontista fique atento a alguns aspectos biológicos e mecânicos:

• Respeitar os sítios e eixos de inserção durante a instalação dos mini-implantes (Figuras 1 a 4);

• Os aparelhos devem ser desenvolvidos com o sistema de anéis sobre mini-implantes, para que em nenhum momento haja contato dos aparelhos com a mucosa e para que a movimentação seja completamente ajustada sobre a ancoragem esquelética20 (Figuras 5 a 8);

• O aparelho expansor deverá ser instalado sobre os mini-implantes, sem nenhum contato com a mucosa, e com eixo de inserção que viabilize a perfeita instalação e condução biomecânica20;

• A barra inferior deve contornar a mucosa sem contato algum e sem pressão na inserção sobre os mini-implantes20. A barra instalada atua como uma miniplaca externa, com total proteção ao tecido mole, além de atuar como um anteparo que viabiliza o uso de mini-implantes, mesmo em uma fase em que o osso se apresenta com uma densidade menor do que a desejada para uma boa estabilidade primária;

• Respeitar o uso integral dos elásticos classe III e estimular o uso noturno da máscara, bem como respeitar a magnitude de força dos elásticos intra e extrabucais.


É fato que a ancoragem esquelética tem ampliado as fronteiras de alcance dos resultados ortodônticos. No tratamento da classe III esquelética, isso vem se mostrando uma grande realidade, tornando possível uma terapia efetiva em fases mais avançadas do crescimento, readequando a relação sagital e minimizado o risco de recidivas. São necessários muitos estudos para o melhor entendimento do alcance e das limitações desse método, mas é fundamental respeitar o diagnóstico, os passos clínicos e, acima de tudo, a ética para a correta tomada de decisão.
 

Figura 1 – Desenho esquemático do sítio de instalação dos mini-implantes superiores. Inserção na região paramediana após a terceira rugosidade palatina, com angulação de 45º em relação ao plano oclusal, em direção à espinha nasal anterior. Figura 2 – Imagem radiográfica
exemplificando os mini-implantes
corretamente instalados no palato.

 

Figura 3 – Desenho esquemático explicativo do sítio de instalação dos mini-implantes inferiores, atentando à instalação em região de gengiva inserida. Figura 4 – Vista oclusal
do aparelho superior (Marpe).
Total proteção dos tecidos moles.

 

Figura 5 – Vista lateral do aparelho superior.
Ganchos anteriores para uso com a máscara,
e posteriores para o elástico de classe III.
Figura 6 – Visão anterior da barra Manhães.
Unidade sólida como proteção contra efeitos
adversos sobre os mini-implantes.

 

Figura 7 – Visão axial da barra Manhães.
Total proteção dos tecidos moles.
Figura 8 – Perfeito encaixe do anel
sobre o mini-implante, possibilitando
um dispositivo totalmente implantossuportado.

 


Referências

1. Ngan P, Moon W. Evolution of Class III treatment ins orthodontics. Am J Ortho Dentofacial Orthop 2015;148(1):22-36.

2. Sahin T, Delforge A, Garreau E, Raoul G, Ferri J. Orthopedic treatment of Class III malocclusions using skeletal anchorage: a bibliographical review. Inter Orthod 2016;14(3):263-72.

3. Cevidanes LH, Baccetti T, Franchi L, McNamaran Jr. JA, De Clerck H. Comparison of two protocols for maxillary protraction: bone anchors versus face mask with rapid maxillary expansion. Angle Orthod 2010;80(5):799-806.

4. Katyal V, Wilmes B, Nienkemper M, Darendeliler MA, Sampson W, Drescher D. The efficacy of Hybrid Hyrax-Mentoplate combination in early Class III treatment: a novel approach and pilot study. Aust Orthod J 2016;32(1):88-96.

5. De Clerck H, Cornelis MA, Cevidanes LH, Heymann GC, Tulloch CJF. Orthopedic traction of the maxila with miniplates: a new perspective for treatment of midface deficiency. J Oral Maxilofac Surg 2009;67(10):2123-9.

6. Wilmes B, Nienkemper M, Ludwig B, Kau CH, Drescher D. Early Class III treatment with a Hybrid Hyrax-Mentoplate combination. J Clin Orthod 2011;45(1):1-7.
 
7. Ludwig B, Glasl B, Bowman SJ, Wilmes B, Kinzinger SM, Lisson JA. Anatomical guidelines for miniscrew insertion: palatal sites. J Clin Orthod 2011;459(8):433-41.

8. Wilmes B, Ludwig B, Katyal V, Nienkemper M, Rein A, Drescher. The Hybrid Hyrax Distalizer, a new all-in appliance for rapid palatal expansion, early class III treatment and upper molar distalization. J Orthod 2014;41(1):47-53.
 
9. Brettin BT, Grosland NM, Qian F, Southard KA, Stuntz TD, Morgan TA et al. Bicortical vs monocortical orthodontic skeletal Anchorage. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008;134(5):625-35.

10. Rodríguez de Guzmán-Barrera J, Sáez Martínez C, Boronat-Catalá M, Montiel-Company JM, Paredes-Gallardo V, Gandía-Franco JL et al. Effectiveness of interceptive treatment of class III malocclusions with skeletal anchorage: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2017;12(3):e0173875.

11. Rongo R, D'Antò V, Bucci R, Polito I, Martina R, Michelotti A. Skeletal and dental effects of Class III orthopedic treatment: a systematic review and meta-analysis. J Oral Rehabil 2017.

12. Woon SC, Thiruvenkatachari B. Early orthodontic treatment for Class III malocclusion: a systematic review and metaanalysis. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2017;151(1):28-52.

13. Bozkaya E, Yüksel AS, Bozkaya S. Zygomatic miniplates for skeletal anchorage in orthopedic correction of Class III malocclusion: a controlled clinical trial. Korean J Orthod 2017;47(2):118-29.

14. Elnagar MH, Elshourbagy E, Ghobashy S, Khedr M, Evans CA. Comparative evaluation of 2 skeletally anchored maxillary protraction protocols. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2016;150(5):751-62.

15. Cha BK, Ngan PW. Skeletal anchorage for orthopedic correction of growing Class III patients. Semin Orthod 2011;17(2):124-37.

16. Ge YS, Liu J, Chen L, Han JL, Guo X. Dentofacial effects of two facemask therapies for maxillary protraction. Miniscrew implants versus rapid maxillary expanders. Angle Orthod 2012;82(6):1083-91.

17. Hino CT, Cevidanes LH, Nguyen TT, De Clerck HJ, Franchi L, McNamara Jr. JA. Three-dimensional analysis of maxillary changes associated with facemask and rapid maxillary expansion compared with bone anchored maxillary protraction. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2013;144(5):705-14.

18. Wilmes B. Novas opções para ancoragem esquelética em tratamentos ortodônticos e ortopédicos. 20º Congresso Brasileiro de Ortodontia – SPO. São Paulo, 2016 (CI-08).

19. Manhães FT. Ancoragem esquelética no tratamento da classe III em crianças e adolescentes – agora sim! 20º Congresso Brasileiro de Ortodontia – SPO. São Paulo, 2016 (CI-08).

20. André CB. Anel de suporte aos aparelhos ortodônticos sobre mini-implantes. Brasil BR 10 2016 011965 0.
 

 
   


Coordenador de conteúdo:

Alexander Macedo

 


 

 
   


 * Fernando Rayes Manhães

Especialista em Ortodontia – Unesp/ SJC; Mestre em Ortodontia e professorconvidado do programa de especialização e mestrado em Ortodontia – Uniararas; Professor convidado do curso de especialização em Ortodontia – São Leopoldo Mandic, Fortaleza/CE.


 

 

 


 * Walter Iared

Doutorando em Medicina Baseada em Evidências – Unifesp; Mestrado em Ortodontia – São Leopoldo Mandic; Graduação em Odontologia – Umesp.