Publicado em: 04/09/2017 às 10h10

A eficiência do sistema autoligado

O professor Jurandir Barbosa faz uma ampla abordagem sobre aplicações, resultados e etapas de tratamento que envolvem o sistema autoligado.

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Coordenação: Maurício Cardoso
 

O professor Jurandir Barbosa – referência na Ortodontia nacional e um dos pioneiros na utilização do sistema autoligado – ressalta que um dos primeiros desafios que o ortodontista enfrenta ao iniciar um tratamento ortodôntico é disponibilizar espaço suficiente nos arcos dentários para acomodar corretamente todos os dentes. Na busca por esses espaços e pelo alinhamento dentário, uma primeira manobra seria a instalação de fios ortodônticos diretamente nos slots dos braquetes. Ao inseri-los sem a prévia obtenção de espaço, criam-se deslocamentos indesejáveis desses dentes, provocando alguns efeitos colaterais, como protrusão, alterações nas angulações e inclinações, chegando até a uma mordida aberta, mesmo na presença de equilíbrio muscular (Figuras 1).
 
Esta biomecânica, que pode ser considerada convencional, é recheada de artifícios para controlar os efeitos colaterais, com uma mecanoterapia que exige controle extremo da ancoragem e nem sempre suficiente, consumindo muito tempo do paciente na cadeira e retornos frequentes para controle. Os pacientes enfrentam uma quantidade enorme de compromissos desde tenra idade, eles procuram e necessitam de um atendimento clínico mais rápido e consultas em intervalos mais espaçados.
 
Esta nova postura é sentida não somente no cotidiano clínico, mas especialmente nas pesquisas científicas, nas quais os estudiosos da Ortodontia passaram a inovar em todos os itens da biomecânica, privilegiando o menor tempo de cadeira, consultas em intervalos mais espaçados e redução no tempo de tratamento. O atrito entre o fio e o braquete é alvo de preocupação, e muitas pesquisas sobre este assunto foram e estão sendo realizadas, possibilitando novos conceitos na prática ortodôntica. O mundo mudou e a Ortodontia convencional, inexoravelmente, terá que mudar1-2.
 
Figuras 1 - Imagens de face frontal (A), perfil (B), lateral esquerda (C) e oclusal superior (D) ao início da fase de alinhamento e nivelamento. Ao inserir os fios sem a prévia obtenção de espaço, deslocamentos indesejáveis dos dentes podem ser criados, como protrusão, alterações nas angulações e inclinações, chegando até a uma mordida aberta, mesmo na presença de equilíbrio muscular (E).

 

Nóbrega6 relata que, ao utilizar um sistema convencional de braquetes, especialmente quando os arcos se encontram presos com amarrilhos compostos por elastômeros, o ortodontista se depara com uma dificuldade adicional nos casos em que há necessidade de alta deflexão dos arcos iniciais de nivelamento. No sentido sagital, a arquitetura óssea oferece pouca resistência anterior, local onde a espessura óssea disponível é mínima (entre 1 mm e 2 mm) e uma resistência óssea maior é encontrada na região posterior. Estes dois fatores negativos (a utilização de ligaduras elastoméricas que criam fricção, associada ao diferencial da resistência óssea no sentido sagital) potencializam a tendência de projeção vestibular dos incisivos (Figuras 2). Esses fatores atuam independentemente do equilíbrio muscular. Esse fenômeno pode fazer com que o ortodontista perca completamente o controle sobre a biomecânica durante o alinhamento e nivelamento, pois fatalmente haverá um grande aumento da sobressaliência, que no futuro deverá ser reduzida, prolongando o tempo de tratamento e potencializando a perda da ancoragem.
 
Figuras 2 - Imagens laterais simulando um nivelamento na presença de atrito (A). No sentido sagital, a arquitetura óssea oferece pouca resistência anterior e, associada à utilização de ligaduras elastoméricas que criam fricção, potencializa a tendência de projeção vestibular dos incisivos (B).

 

O comportamento físico das ligas utilizadas para a confecção dos arcos de nivelamento é inerente às suas propriedades físicas. Estes arcos apresentam como característica uma excelente memória de forma, além da inserção de cobre (6,61%)8, fazendo com que no plano sagital ocorra a geração de forças diametralmente opostas: uma que tende ao espalhamento para distal e outra para vestibular. A consequência física é representada pela expressão única da tendência de deslocamento vestibular, onde a resistência óssea associada à zona de alto coeficiente de atrito posterior impede o deslizamento distal do arco de nivelamento. Ao considerar que o canino superior é um dente incomum, por estar implantado no pilar canino da maxila, onde existe maior condensação óssea, o resultado será a protrusão dos dentes anteriores.
 
 
Importância da resistência muscular no equilíbrio funcional
 
Na mecânica ortodôntica com braquetes autoligados, o fio de nivelamento desliza para distal, enquanto na mecânica convencional o fio desliza para frente. Qual a justificativa? O equilíbrio funcional do sistema, além da resistência óssea, é composto também pela resistência muscular, que talvez seja a mais importante dentro do sistema autoligado, que apresenta uma variabilidade muito grande de comportamento entre os indivíduos. A força de resistência é gerada pelas fibras musculares, que se aglomeram em feixes contidos por fáscias fibrosas, constituindo os músculos da face. O músculo orbicular dos lábios pode desempenhar forças muito expressivas, e essa resistência muscular vai dar equilíbrio na região, além de servir como anteparo, minimizando a protrusão dos dentes anteriores na presença de atrito reduzido e forças leves (Figuras 3). Quando este equilíbrio não existe, como em pacientes que apresentam incompetência labial, não haverá resistência muscular e, consequentemente, observa-se uma tendência de protrusão dos dentes anteriores.
 
Figuras 3 - Na presença de equilíbrio muscular e atrito reduzido (braquetes autoligados), o músculo orbicular dos lábios pode desempenhar forças muito expressivas (A). Essa resistência muscular vai dar equilíbrio na região, além de servir como anteparo, minimizando a protrusão dos dentes anteriores na presença de atrito reduzido e forças leves (B).

 

Para ilustrar essas afirmações, o professor Jurandir Barbosa selecionou dois pacientes com características antagônicas: um com competência labial e equilíbrio muscular (Figuras 4), e outro sem competência labial e com desequilíbrio muscular (Figuras 5). Depois de realizado o diagnóstico do segundo paciente – sem competência labial e tratado em um curso de especialização –, o planejamento envolveu desde o início a indicação de extrações, realizadas após o alinhamento e nivelamento, com o objetivo de comprovar a tendência de protrusão anterior.
 
Figuras 4 - Imagens de face frontal (A), perfil (B), oclusal direita (C) e oclusal esquerda (D) ao início do tratamento de uma paciente portadora de competência labial. Ao início do nivelamento, molas de secção aberta foram instaladas para abertura de espaço para os dentes 13, 23 e 33 (E e F). O incremento nas relações transversais para o arco superior pode ser visualizado na região dos primeiros pré-molares superiores: 24 mm ao início do tratamento (G) e 29 mm ao final do tratamento (H). As fotografias finais atestam a eficiência do tratamento realizado (I a K).

 

Figuras 5 - Imagens de face frontal (A) e perfil (B) de uma paciente sem competência labial e com ausência de equilíbrio muscular. Ao início do nivelamento, molas de seção aberta foram instaladas para abertura de espaço para os dentes 13 e 43, além do uso precoce de elásticos de intercuspidação, protocolo comum no sistema autoligado (C e D). Note o incremento transversal obtido para os arcos superior (E e F) e inferior (G e H), e a tendência de protrusão confirmada na avaliação das telerradiografias inicial (I) e final (J).

 

No que consiste o sistema autoligado?
 
Muitos ortodontistas aderiram ao sistema autoligado, realizando apenas a substituição na prática clínica dos braquetes convencionais pelos braquetes que contêm clip de fechamento, mantendo a mesma biomecânica do sistema convencional. Esta decisão, por si só, já acrescenta muito na prática clínica, considerando a redução do tempo de atendimento dos pacientes. O Prof. Damon idealizou um sistema autoligado, que consta de um conjunto de modificações na biomecânica e que permite a obtenção de resultados mais satisfatórios. O sistema autoligado consiste em: diagnóstico com ênfase na análise facial; análise do equilíbrio muscular; braquete autoligado passivo; levantamento de mordida; stop nos arcos de nivelamento; fios de alta performance CuNiTi; elásticos adaptados ao início da mecânica; seleção de torques (braquetes com regular, hight e low torque) e favorecer a remodelação óssea pelo uso de forças leves. Fundamentalmente, a análise das proporções faciais, realizada por meio da observação vertical e sagital da face, reúne características importantes que são determinantes na decisão de quando se indicar ou não extrações ou cirurgia ortognática.
 
O Prof. Jurandir utiliza a análise de Arnett/Ayala, onde é traçada uma linha vertical verdadeira a partir do ponto subnasal. Em sua extensão, o lábio superior deverá estar à frente entre 2 mm e 5 mm, enquanto o lábio inferior entre 0 mm e 3 mm, e o mento entre 0 mm e -4 mm. As alturas das faces superior e inferior devem ser proporcionais, enquanto a proporção entre a altura do lábio superior e inferior deve ser de 1 para 2 (Figura 6).
 
Figura 6 - Análise facial de Arnett/Ayala, onde é traçada uma linha vertical verdadeira a partir do ponto subnasal. Em sua extensão, o lábio superior deverá estar à frente entre 2 mm e 5 mm, enquanto o lábio inferior entre 0 mm e 3 mm, e o mento entre 0 mm e -4 mm. A altura da face superior e face inferior deve ser proporcional, enquanto que a proporção entre a altura do lábio superior e lábio inferior deve ser de 1 para 2.

 

No que diz respeito aos levantes de mordida, eles têm como objetivos principais: evitar interferências oclusais, evitar interferências com braquetes e tubos, e facilitar a adaptação transversal e anteroposterior. Dentro do protocolo do sitema autoligado, o levante de mordida é utilizado em praticamente todos os casos, e tem como objetivo principal desocluir os dentes – liberando, desta forma, qualquer contato dentário – e prevenir que a mastigação interfira nos movimentos ortodônticos. Por muitos anos, acreditou-se que somente era necessário o levantamento de mordida em pacientes que apresentavam sobremordida, com o objetivo de evitar o contato prematuro dos dentes superiores com os braquetes e/ou tubos inferiores.
 
De acordo com Silva Filho e colaboradores7, a sobremordida profunda inspira inquietação entre os profissionais nas etapas de diagnóstico, tratamento e comportamento pós-tratamento, nessa ordem de enfrentamento clínico. Muitas são as ações mecânicas para a sua correção. O motivo para adotar ações distintas para a correção do mesmo problema se encontra na morfologia facial, agente etiológico na determinação das más-oclusões, bem como na estética do sorriso. As mecânicas que utilizam acessórios palatinos, stops e guias para a desoclusão posterior associados ao uso de elásticos são eficientes para a correção da sobremordida profunda.
 
Damon4-5 relata que no sistema autoligado o levantamento da mordida deve fazer parte do protocolo de tratamento, com o objetivo de liberar o contato oclusal normal em qualquer tipo de má-oclusão. Desta forma, o estímulo para a reorganização do processo alveolar no sentido transversal é obtido com mais eficiência. A força oclusal é maior do que a força exercida pelos fios CuNiTi, que apresentam em sua composição química 6,61% de cobre, o que favorece o ganho transversal por meio da autocinese individual, especialmente em indivíduos com padrão braquifacial, seguidos pelos mesofaciais e dolicofaciais.
 
O uso precoce de elásticos de intercuspidação (Figuras 5C e 5D) é um protocolo comum no sistema autoligado, assim como o uso de elásticos com vetor de classe II e classe III. O levante de mordida associado ao uso precoce de elásticos maximiza essas correções e promove uma adaptação anteroposterior. Tais levantes podem ser instalados nas regiões anterior e posterior.
 
Os levantes instalados na região anterior são chamados de bite plane, bite turbo ou bite rump (Figura 7A). Para facilitar sua instalação, minimoldes de silicone podem ser utilizados com o desenho anatômico dos levantes. Podem também ser instalados adaptando-se resina diretamente na palatina dos incisivos centrais superiores ou por meio dos minimoldes, que oferecem até quatro opções de tamanho e cabo ajustável. Deve-se escolher o tamanho adequado, inserir a resina fotopolimerizável diretamente no molde de silicone, posicionar na região palatina dos incisivos centrais e aplicar o fotopolimerizador (Figuras 7B e 7C). É importante ressaltar que a face deste levante, onde vai incidir o toque do dente inferior, deve apresentar forma reta e polida, evitando qualquer deslize indesejável da mandíbula (Figura 7D).
 
Os levantes instalados na região posterior são chamados de build up. Para sua confecção, deve-se inserir resina fotopolimerizável diretamente na oclusal dos molares, devendo ser plano para evitar deslize mandibular (Figura 7E). Para facilitar sua remoção, a sugestão é tingir a resina com ponta de caneta de retroprojetor ou utilizar resinas que já apresentam coloração especialmente fabricadas para este fim.
 
Figuras 7 - Os levantes instalados na região anterior são chamados de bite plane, bite turbo ou bite rump (A). Para facilitar sua instalação, minimoldes de silicone podem ser utilizados com o desenho anatômico dos levantes. Deve-se escolher o tamanho adequado, inserir a resina fotopolimerizável diretamente no molde de silicone, posicionar na região palatina do incisivo central e aplicar o fotopolimerizador (B e C). É importante ressaltar que a face deste levante, onde vai incidir o toque do dente inferior, deve apresentar forma reta e polida, evitando qualquer deslize indesejável da mandíbula (D). Os levantes na região posterior são chamados de build up (E).

 

Os fios de nivelamento, de acordo com Damon4-5, apresentam um papel fundamental para que o sistema autoligado alcance os melhores resultados. O fio CuNiTi, que apresenta cobre, níquel, titânio e cromo em sua composição, apresenta uma propriedade termoelástica, sendo indicado para as manobras iniciais pela alta flexibilidade e baixo patamar de força. Mesmo em casos com grande deflexão, ele suplanta a característica de maior atrito, quando comparado aos fios comumente utilizados. Além disso, esse fio apresenta a propriedade de memória de forma, importantíssima para a manutenção da ativação do fio, não perdendo em eficiência de movimentação diante das deflexões que sofre ao ser inserido no braquete.
 
Propriedade termoelástica significa um efeito de memória de forma que ocorre por meio de transformação induzida pela temperatura. Em temperatura ambiente, a liga martensítica ativa pode fazer com que o fio seja inserido facilmente no slot do braquete, mesmo na presença de grandes apinhamentos. Graças à transição de fase em direção à estrutura austenítica causada pela temperatura bucal, a liga recupera a forma original e exerce força ortodôntica suave e contínua por um longo período. Quando o cobre está presente em maior quantidade, o alcance da transformação de temperatura (TTR) diminui o desvio padrão para ± 2o, comparado ao fio NiTi convencional, que é de ± 5o. Este é o ponto crucial para se produzir uma força estável e previsível. Dessa forma, o fio CuNiTi exerce uma força continuadamente estável, sem súbita alteração das fases. Isso possibilita encurtar o período de tempo necessário para o preenchimento total do fio no slot.
 
Os fios CuNiTi estão disponíveis em vários calibres, mas, para iniciar o tratamento e explorar ao máximo as suas propriedades, é importante que o fio inicial seja de pequeno calibre, especialmente nos casos com grandes apinhamentos. O importante nesta fase é realizar o alinhamento e o nivelamento com a menor força possível, compatível com a fisiologia do movimento dentário. A intenção é reduzir o tempo de tratamento com menor iatrogenia provocada no ligamento periodontal, permitindo maior liberdade possível de movimento para as áreas de menor resistência, criando uma independência parcial entre o nivelamento dentário e a retificação do fio.
 
Muitos são os acessórios utilizados na Ortodontia com o objetivo de maximizar a biomecânica. O Prof. Chris Chang3 idealizou um parafuso de aço, cuja instalação não é realizada nos espaços inter-radiculares, como os DATs convencionais. Desta forma, os dentes podem ser movimentados em bloco para mesial ou distal, sem interferência direta das raízes. Isto é muito interessante e vem modificando o planejamento da biomecânica ortodôntica, pois oferece uma variedade de possibilidades terapêuticas. Na maxila, a posição ideal do parafuso é na crista infrazigomática; na mandíbula, é na linha oblíqua mandibular (buccal shelf).
 
Caso clínico I: paciente classe II, subdivisão do lado esquerdo. Parafusos infrazigomáticos instalados nos lados direito e esquerdo, com ativação maior no lado esquerdo (Figuras 8).
 
Figuras 8 - Imagens intrabucais lateral direita (A), frontal (B) e lateral esquerda (C) de um paciente com parafusos infrazigomáticos instalados para correção de relação oclusal de classe II, com maior gravidade no lado esquerdo.

 

Caso clínico II: paciente com mordida anterior de topo e desgastes intensos dos incisivos superiores, o que dificulta o tratamento ortodôntico convencional. Parafusos buccal shelf instalados nos lados direito e esquerdo. Neste caso, a meta terapêutica foi realizar a retração inferior, criando sobressaliência e possibilidade de reconstrução estética (Figuras 9).
 
Figuras 9 - Imagens intrabucais lateral direita (A), frontal (B) e lateral esquerda (C) de um paciente com parafusos buccal shelf instalados na linha oblíqua mandibular, para correção relação oclusal de classe III e linguoversão dos incisivos inferiores.

 

 
Referências
 
1. Barbosa JA. Avaliação do atrito produzido por braquetes autoligados e convencionais. Estudo comparativo [tese]. Campinas: SLMandic, 2010.
 
2. Barbosa JA. Autoligado com excelência protocolo-clínico. Editora Napoleão, 2014.
 
3. Chang CH et al. Diagnosis and conservative treatment of skeletal class III malloclusion with anterior crossbite and asymmetric maxillary crowding. Ajodo 2016;149(issue 4):555-66.
 
4. Damon DH. The Damon low-friction bracket: a biologically compatible straight wire system. J Clin Orthod 1998;32(11):670-80.
 
5. Damon DH. The rationale, evolution and clinical application of the self-ligation brackets. Clin Orthod Res 1998;1(1):52-61.
 
6. Nobrega C. Ortodontia autoligante interativa. Profile Editora, 2010.
 
7. Silva Filho OG et al. Redução da sobremordida com extrusão dos dentes posteriores. Rev Clin Ortod Dental Press 2010;9(2):14-20.
 
8. Zimmer C. Análise química de fios ortodônticos [tese]. Campinas: SLMandic, 2013.

 

Jurandir Barbosa

Graduado em Odontologia – PUC, Campinas; Mestrado em Ortodontia – FOB/USP; Doutorado em Ortodontia – SLMandic, Campinas; Especialista em Odontopediatria – ACDC, Campinas; Professor coordenador do Mestrado Especial – SLMandic; Autor dos livros Ortodontia com excelência – em busca do ideal clínico e Autoligado com excelência – protocolo clínico.