Publicado em: 04/09/2017 às 10h11

Ancoragem extra-alveolar

Confira as características e indicações desse tratamento, e quais são as aplicabilidades clínicas dos mini-implantes extrarradiculares.

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A utilização dos miniparafusos inseridos na região dentoalveolar, especialmente entre as raízes dos dentes, permitiu ao ortodontista alcançar melhores resultados clínicos. Porém, em determinadas situações, como a correção da relação molar, fica limitada a movimentação dentária para distal dos dentes que requerem correção. Nesse sentido, a utilização da ancoragem extra-alveolar torna-se eficaz e eficiente.
 
A seguir, os ortodontistas Marcelo Martins e Marcio Rodrigues de Almeida expõem as vantagens e desvantagens dessa técnica, as indicações e a biomecânica da distalização com mini-implantes inseridos na crista infrazigomática e no shelf mandibular (buccal shelf).
 
 
Características e indicações
 
Marcelo Martins 
 
De tempos em tempos, surgem novidades ou novos dispositivos mecânicos na Ortodontia. O mini-implante ortodôntico não é somente mais uma dessas novidades, mas sim uma nova realidade na especialidade.
 
A possibilidade do uso da ancoragem absoluta auxilia muito na realização de movimentos dentários difíceis ou complexos, como em casos de extração com retração dos dentes anteriores sem a necessidade de dispositivos de ancoragem, casos de intrusão de molares ou mesmo casos de correção de sorriso gengival por intrusão dos dentes anteriores superiores (Figuras 1).
 
Figuras 1 - Mini-implantes para intrusão anterior e melhora do sorriso gengival.

 

Usados como apoios para a realização de movimentos ortodônticos, os locais mais comuns para o posicionamento dos mini-implantes são regiões próximas aos dentes, geralmente entre as raízes dentárias. Mais recentemente, houve indicação de novos locais de instalação, como fora da arcada dentária, em uma região extra-alveolar. Na maxila, a área escolhida é a cortical externa, próxima ao pilar zigomático e à crista zigomática, enquanto na mandíbula são colocados próximos aos molares na região vestibular, ao longo da linha oblíqua externa. Como os mini-implantes ficam posicionados fora das arcadas dentárias, o movimento desejado é a distalização em massa de todos os dentes.
 
Um dos primeiros autores a propor o uso do mini-implante na crista infrazigomática da maxila foi Eric Liu1. Instalado pela vestibular, aproximadamente na região de molares superiores, no limite entre gengiva inserida e mucosa (Figura 2), tem uma angulação acentuada de aproximadamente 55º a 70º. A ideia é que o mini-implante fique quase paralelo à raiz dos molares – e como não há interferência entre as raízes, pode-se realizar a distalização de toda a arcada (Figura 3).
 
Figura 2 - Crista infrazigomática (CIZ) na maxila.

 

Figura 3 - Crista infrazigomática (CIZ) na maxila.

 

O movimento distal de toda a arcada mandibular iniciou com Park e Lee3 usando mini-implantes na área retromolar. John Jin-Jong Lin4 foi um dos pioneiros a usar os parafusos na área vestibular de molares, sob a linha oblíqua externa, região denominada de shelf mandibular. O posicionamento final do mini-implante também é quase paralelo às raízes dos molares, permitindo o movimento distal de toda a arcada.
 
O design do parafuso é o mesmo usado normalmente, com propriedades autoperfurante e autorrosqueante. Para a efetivação deste tipo de movimento, necessita-se de forças mais elevadas, e os mini-implantes são maiores tanto no comprimento (10/12/14 mm) quanto no diâmetro (1,5/2 mm). Há uma controvérsia entre os autores sobre sua composição: alguns, como Hyo-Sang Park6, defendem a utilização das ligas de titânio (Ti6AI4V), enquanto outros, como Lin4-5 e Chang8, 10-11, preferem o aço cirúrgico (316 LVM). Um dos grandes responsáveis pela divulgação e popularização deste método é Chris Chang, de Taiwan, que surgiu como um grande orador, mostrando de maneira simples e objetiva a mecânica praticada. Empregando esses novos protocolos, o envelope de movimento dentoalveolar tem aumentado consideravelmente, principalmente na compensação de discrepâncias maxilomandibulares.
 
O mini-implante posicionado na crista infrazigomática (CIZ) pode retrair toda a arcada dentária, corrigindo a classe II pela distalização de todos os dentes superiores de uma vez só (Figuras 4 e 5), ao invés de realizar o movimento em duas etapas, como é feito rotineiramente com o mini-implante entre as raízes dos dentes.
 
Figura 4 -
Mini-implante na crista infrazigomática (CIZ)
antes da retração.
Figura 5 -
Mini-implante na crista infrazigomática (CIZ)
após a retração.

 

 
O que impressiona é a mecânica ortodôntica para tratamento da classe III. Com o mini-implante posicionado no shelf mandibular, é possível “arrastar” toda a dentição inferior para distal, com uma mudança expressiva no plano oclusal. Esse movimento é praticamente impossível de ser realizado sem uma ancoragem absoluta. Muitos casos de cirurgia ortognática podem ser compensados ortodonticamente, desde que o perfil facial seja aceitável (Figuras 6 a 9).
 
Figura 6 - Mini-implante
no shelf mandibular antes da retração.
Figura 7 - Mini-implante
no shelf mandibular após a retração.

 

Figura 8 -
Telerradiografia lateral antes da retração.
Figura 9 -
Telerradiografia lateral após a retração.

 

Esse movimento em massa de todos os dentes da arcada superior e inferior já é obtido através do uso das miniplacas inseridas no processo zigomático da maxila e no corpo da mandíbula. Se compararmos os mini-implantes extra-alveolares a elas, teremos algumas vantagens, como a instalação feita pelo próprio ortodontista, enquanto as miniplacas demandam cirurgias maiores por necessitarem de motores para as perfurações e instalação de parafusos cirúrgicos que as sustentam – de preferência, são realizadas por um cirurgião bucomaxilofacial. Também é bom lembrar sobre a necessidade de uma segunda cirurgia para a remoção das placas. Outro fator que impacta na escolha entre os dois métodos é o econômico, pois o mini-implante tem o custo consideravelmente menor do que as miniplacas. Mas, os primeiros não suportam forças tão grandes e têm menos estabilidade, quando comparados às miniplacas.
 
Talvez essa nova realidade proporcione ao ortodontista um certo desconforto, por ter que realizar anestesia e um pequeno procedimento cirúrgico para a instalação do mini-implante. Mas, por outro lado, é muito empolgante alcançar resultados que antes eram considerados impossíveis, além de ser bastante gratificante beneficiar pacientes que não teriam condições de fazer o tratamento por outra via que não a cirúrgica.
 
 
Aplicabilidade clínica
 
Marcio Rodrigues de Almeida ** 
 
A inserção dos parafusos em locais extrarradiculares, como a crista infrazigomática (CIZ) e buccal shelf (BS), vem sendo advogada na literatura e permite maior liberdade dos movimentos ortodônticos, uma vez que a posição do parafuso livra as raízes de uma provável interferência com o deslocamento dentário12. Esta mecânica requer o uso de parafusos mais longos, que podem variar de 10 mm a 17 mm, e são inseridos nas áreas de crista, shelf ou ramo, permitindo maior versatilidade dos movimentos ortodônticos. Isso porque as raízes não interferem com o deslocamento dentário de nenhum elemento e, assim, é possível obter a distalização de todo o arco maxilar ou mandibular. As Figuras 1 a 4 ilustram a localização e inserção dos parafusos longos (10 mm x 1,5 mm x 2 mm) na região da crista infrazigomática (CIZ). Já as Figuras 5 a 6 ilustram a mecânica com dois parafusos longos bilateralmente instalados na CIZ para a distalização de todo o arco maxilar.
 
Figuras 1 a 4 - Observar a posição do parafuso (com tamanho de 10 mm, diâmetro de 1,5 mm e transmucoso de 2 mm) inserido na área de crista infrazigomática maxilar. As Figuras 2 a 4 ilustram o ângulo de inserção, de aproximadamente 70º, do parafuso com o longo eixo dos molares. Neste caso, optou-se pela instalação na região de limite mucogengival.

 

Figuras 5 e 6 - Mecânica com dois parafusos longos bilateralmente instalados na CIZ para distalização de todo o arco maxilar. Note a posição mais alta dos parafusos.

 

Figura 7 - Paciente com protrusão inferior sendo tratada por meio de compensação no arco inferior com distalização de toda a dentição inferior. Note que todo o arco inferior está sendo retraído com a força distal do elástico adaptado da cabeça do parafuso ao gancho na distal do canino inferior. Para esta mecânica, o uso do arco TMA inferior .017” x .025” torna-se ideal. Espera-se que, com esta mecânica, o plano oclusal inferior gire no sentido anti-horário em função da biomecânica de forças depreendida pela ação do elástico (seta azul-clara). Porém, um controle do torque dos incisivos será obtido, pois um movimento horário ocorrerá sobre os dentes anteriores (seta amarela). Figura 8 - Paciente com mordida
“topo a topo” com protrusão inferior
sendo tratada por meio de
compensação no arco inferior.
Observe o design de forças
onde o apoio na região anterior
do arco ocorre sobre o gancho
do canino, com molas de níquel-titânio
exercendo uma força de
250 g no sentido distal.

 

 

Ainda não existem trabalhos de pesquisa na literatura que quantifiquem a magnitude de mecânica de distalização obtida por meio de miniparafusos inseridos na crista infrazigomática. Entretanto, os resultados preliminares demonstrados por meio de casos clínicos são bastante otimistas. Além disso, o fato de não haver necessidade cirúrgica de rebatimento de mucosa para instalação e remoção, como nos casos das miniplacas, torna o método de miniparafusos longos mais vantajoso, assim como o custo reduzido deste tipo de ancoragem. A região da CIZ tem osso cortical e é localizada no processo zigomático da maxila. Esta é uma área de protuberância óssea palpável ao longo da curvatura entre o processo alveolar e o zigomático da maxila12. Em jovens, esta área se localiza entre o segundo pré-molar e o primeiro molar superior, enquanto em adultos fica na região do primeiro molar.
 
O sistema de forças da Figura 1, conectando o gancho longo ao parafuso, demonstra que este sistema permite que a força passe no centro de resistência dos dentes posteriores e consegue-se um melhor controle do torque dos incisivos. Na Figura 1, o sistema de distalização foi composto de arco retangular de aço .017” x .025”, onde se adaptou um gancho modificado (tubo cruzado + power-arm) com maior extensão cervical para que a direção da força se aproximasse o máximo possível do centro de resistência (Cr) de todos os dentes posteriores. Utilizou-se um elástico corrente conectado do miniparafuso ao gancho previamente adaptado na região da CIZ. A força utilizada para retração de toda a maxila deve ser por volta de 280 g a 340 g.
 
Uma consideração importante desta mecânica de miniparafuso diz respeito a três parâmetros: a) extração prévia obrigatória do terceiro molar; b) uso de parafuso longo para adaptação na região da crista infrazigomática; e c) o seio maxilar não deve estar rebaixado (pneumatizado) na região que compreende o segundo e o primeiro molar superior. A inserção de miniparafusos, em geral, obedece à área de gengiva inserida, não sendo recomendada a instalação em gengiva livre (mucosa). Para a instalação do MI na CIZ, deve-se preferir o uso de MIs longos (> 10 mm), e a inserção deve ser, quando possível, na região da linha mucogengival. O problema da instalação do parafuso sobre a área de mucosa (gengiva livre) é que as chances de insucessos aumentam significativamente em função de ser uma área mais suscetível à inflamação local e ao acúmulo de placa. Portanto, os parafusos inseridos extra-alveolarmente, especialmente na região de crista infrazigomática, vêm ganhando popularidade entre os ortodontistas em função da possibilidade de maior movimento sagital decorrente da distalização da dentição superior, sem que haja interferência por parte das raízes dentárias, sendo assim um método simples e eficaz em comparação ao uso de miniplacas de ancoragem esquelética.
 
A mecânica com mini-implante na região de buccal shelf tem sido frequentemente empregada para otimizar o tratamento da classe III. Sabe-se que uma das formas de tratamento das más-oclusões de classe III é a compensação por meio de movimentos dentoalveolares14. A estratégia de camuflagem da classe III usualmente envolve a proclinação dos incisivos superiores e a lingualização dos incisivos inferiores, no sentido de melhorar a oclusão dentária, sem, contudo, alterar a desarmonia das bases ósseas ou o perfil facial. A lingualização dos incisivos inferiores pode ser obtida à custa de extrações dentárias ou por meio de elásticos intermaxilares de classe III.
 
O uso de ancoragem esquelética no sentido de camuflar a classe III tem sido advogado14. A retração de toda dentição inferior para o tratamento compensatório não cirúrgico da classe III tem sido advogada por meio da inserção de ancoragem esquelética. Recentemente, autores15-16 demonstraram o uso de dois longos mini-implantes adaptados na região posterior da mandíbula extra-alveolarmente, que chamaram de buccal shelf, cuja indicação seria para retração de toda a dentição mandibular. Esta técnica permite que toda a dentição mandibular possa ser distalizada simultaneamente, pois os parafusos ficam inseridos fora da linha de ação das raízes dentárias. Deste modo, consegue-se movimentar os molares e dentes anteriores para distal, em um movimento associado.
 
A Figura 7 ilustra a aplicabilidade desta nova modalidade de tratamento em uma paciente portadora e tratada compensatoriamente pela retração de todo o arco inferior. Uma pergunta oportuna para o momento seria: 1) Em qual situação deve-se empregar um gancho mais longo para apoio da mola ou elástico para distalizar o arco inferior? A resposta mais correta seria: quando se deseja, além da manutenção do plano oclusal, a preservação do torque dos dentes anteriores. Portanto, deve-se pensar como utilizar este recurso para obter o correto design de forças e a apropriada correção da má-oclusão.
 
A biomecânica pode variar, dependendo da linha de ação da força depreendida pela interface mola-parafuso-apoio na região dentária. Na biomecânica (Figura 8), observa-se que a força de distalização do arco inferior advém da mola de níquel-titânio que está adaptada do parafuso diretamente ao gancho do canino inferior. A linha de ação da força resultará em uma rotação anti-horária do plano oclusal inferior com lingualização dos incisivos inferiores, assim como em uma tendência de extrusão dos mesmos. Assim, caso o paciente apresente mordida aberta associada à classe III, esta mecânica beneficia a correção da má-oclusão.
 
A maior limitação desta mecânica de distalização de toda a dentição inferior substancia-se na presença de osso alveolar na região retromolar (distal dos segundos molares inferiores), ou seja, deve-se observar a distância entre a superfície distal dos segundos molares até o ramo ascendente mandibular.
 
Este procedimento deve ser realizado por meio da avaliação da radiografia panorâmica. Portanto, o movimento ortodôntico de camuflagem em pacientes com classe III esquelética pode ser empregado no afã de corrigir a relação dentária, bem como melhorar o perfil facial. O uso de mini-implantes na área de buccal shelf pode ser uma alternativa ao uso de extrações, elásticos de classe III e outras modalidades de compensação.
 
Além disso, a retração da dentição com a força sendo direcionada sobre o centro de resistência (Cr) de todos os dentes inferiores permite o controle da lingualização excessiva dos incisivos, além de beneficiar o controle da inclinação dos incisivos superiores para vestibular. Deste modo, esta técnica requer pouca colaboração e é particularmente útil para correção de pacientes classe III com prognatismo mandibular moderado e pouco apinhamento, sendo uma excelente opção às miniplacas de ancoragem. Ressalta-se ainda que a taxa de insucesso é de 7%8.
 
 
Referências
 
1. Liou EJ, Chen PH, Wang YC, Lin JC. A computed tomographic image study on the thickness of the infrazygomatic crest of the maxilla and its clinical implications for mini-screw insertion. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007;131:352-6.
 
2. Lin JC, Liou EJ. A new bone screw for orthodontic anchorage. J Clin Orthod 2003;37:676-82.
 
3. Park HS, Lee SK, Kwon OW. Group distal movement of teeth using microscrew implant anchorage. Angle Orthod 2005;75:602-9.
 
4. Lin JJ. Treatment of severe Class III with buccal shelf mini-screws. News & Trends in Orthod 2010;18:3-12.
 
5. Lin JJ. A new method of placing orthodontic bone screws in IZC. News & Trends in Orthodontics 2009;13:4-7.
 
6. Park HS, Jeong SH, Kwon OW. Factors affecting the clinical success of screw implants used as orthodontic anchorage. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006;130:18-25.
 
7. Sugawara J et al. Distal movement of maxillary molars in nongrowing patients with the skeletal anchorage system. Am J Orthod and Dentofacial Orthop 2006;129:723-33.
 
8. Chang C, Liu SS, Roberts WE. Primary failure rate for 1680 extra-alveolar mandibular buccal shelf miniscrews placed in movable mucosa or attached gingiva. Angle Orthod 2015;86:905-10.
 
9. Roberts WE, Viecilli RF, Chang C, Katona TR, Paydar NH. Biology of biomechanics: finite element analysis of a statically determinate system to rotate the occlusal plane for correction of a skeletal Class III open-bite malocclusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2015;148:943-55.
 
10. Chang CH, Roberts WE. A retrospective study of the extra-alveolar screw placement on buccal shelves. Int J Ortho Implantol 2013;32:80-9.
 
11. Chang CH, Roberts WE, Huang S. A severe skeletal Class III open bite malocclusion treated with a non-surgical approach. Int J Ortho Implantol 2011;24:28-36.
 
12. Almeida MR, Almeida RR, Nanda R. Biomecânica dos mini-implantes inseridos na região de crista infrazigomática para correção da má-oclusão de Classe II subdivisão. Rev Clin Ortod Dental Press 2017;15(6):90-105.
 
13. Uribe F, Mehr R, Mathur A, Janakiraman N, Veerasathpurush A. Failure rates of mini-implants placed in the infrazygomatic region. Progress in Orthodontics 2015;16:31.
 
14. Almeida MR, Almeida RR, Chang C. Biomecânica do tratamento compensatório da má-oclusão de Classe III utilizando ancoragem esquelética extra-alveolar. Rev Clin Ortod Dental Press 2016;15(2):74-6.
 
15. Chang C, Roberts WE. Orthodontics. Taipei: Yong Chieh, 2012. p.285-98.
 
16. Lin J, Liaw J, Chang C, Roberts WE. Orthodontics: class III correction. Taipei: Yong Chieh, 2013.
 
 
 
   


Coordenador de conteúdo:

Alexander Macedo

 


 

 
   


 * Marcelo Martins

Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial – Unoeste; Especialista em Ortopedia Funcional dos Maxilares – CFO; Mestre em Ortodontia – SLMandic; Autor do livro Braquetes Autoligados.


 

 

 


 ** Marcio Rodrigues de Almeida

Mestre, doutor e pós-doutor – FOB/USP; Professor titular de Ortodontia – Universidade Norte do Paraná; Minirresidência em Ortodontia – Universidade de Connecticut; Autor do livro Ortodontia Clínica e Biomecânica.