Publicado em: 06/12/2017 às 09h25

Ampliando os limites da Ortodontia

Maurício Cardoso e Ertty Silva debatem o uso da tecnologia 3D no diagnóstico.

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A mudança do diagnóstico ortodôntico de 2D para 3D a partir da tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) permite realizar mensurações reais das estruturas internas sem sobrepor as imagens. A imagem 3D mostra detalhes, como o posicionamento e a alteração da forma condilar, a saúde articular (ATM) e a avaliação do estado de equilíbrio dentofacial (avaliação de simetria), Figuras 1. Esta valorização do diagnóstico 3D é descrita e executada minuciosamente pelo professor Ertty Silva como uma forma de planejar e aplicar a Ortodontia, e tem sido acolhida por muitos profissionais no Brasil e de outros países.

Figuras 1 – A. Telerradiografia em norma lateral. B. Reconstrução em 3D da tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC). O caso apresentado é de uma paciente que procurou tratamento para realizar procedimento estético no dente 22, sendo solicitado o protocolo SYM 3D para a elaboração do diagnóstico. Foi constatada a ausência do côndilo direito e a paciente foi encaminhada para avaliação médica, sendo diagnosticada como portadora de histiocitose das células de Langerhans. Trata-se de uma doença sistêmica, proliferativa e de etiologia desconhecida, associada à proliferação e acúmulo (normalmente em granulomas) de células de Langerhans em vários tecidos, sendo o tecido ósseo o mais frequentemente afetado (80% dos casos). O protocolo de avaliação baseado na TCFC permitiu o diagnóstico e o tratamento da doença antes que comprometesse toda a mandíbula – diagnóstico que dificilmente seria realizado em uma telerradiografia convencional. O tratamento envolveu preparo ortodôntico para cirurgia ortognática associado à instalação de prótese no côndilo do lado direito.

 

O professor Ertty Silva utiliza o protocolo SYM 3D – uma evolução do protocolo inicialmente criado com o nome de protocolo SEG1 – para análise tomográfica dos componentes craniofaciais. Conceitualmente, este é o método de diagnóstico tridimensional que proporciona uma análise craniométrica por meio de medidas lineares e angulares, possibilitando interpretar e inter-relacionar as alterações morfofuncionais com as más-oclusões e a posição condilar dos pacientes. Este tipo de diagnóstico, baseado em imagens tridimensionais, é particularmente interessante no caso do uso de miniplacas2-3.

 


Importância das miniplacas

A execução da mecânica ortodôntica avançada com miniplacas envolve movimentos que promovem reformatação óssea, ou seja, mudam a forma do osso4. Como as miniplacas são fixadas distantes das raízes dentárias, existe a liberdade de movimentação sem a necessidade de mudança de posição do dispositivo de ancoragem durante o tratamento. Além disso, as miniplacas permitem o domínio no manejo dos planos oclusais e possibilitam que movimentos simultâneos sejam realizados tridimensionalmente, ou seja, no sentido anteroposterior, transversal e vertical.

A utilização de miniplacas associadas a essa mecânica individualizada limita os efeitos colaterais indesejáveis, torna os resultados mais previsíveis, reduz o tempo de tratamento, diminui a porcentagem de extrações dentárias e minimiza a complexidade das cirurgias ortognáticas. Esse método de tratamento é estável em longo prazo, pois proporciona equilíbrio dentário, muscular, ósseo e articular (ATM). Vale ressaltar que o protocolo cirúrgico para a correta instalação das miniplacas é uma condição indispensável para possibilitar a execução dos movimentos ortodônticos planejados.


Controle vertical, manejo dos planos oclusais e preparo ortocirúrgico

Neste contexto, as miniplacas são utilizadas em casos de mordida aberta esquelética com o objetivo de intrusão dos dentes posteriores maxilares5-6 e mandibulares (remodelação óssea vertical), o que permite a rotação fisiológica da mandíbula no sentido anti-horário e o fechamento da mordida aberta (Figuras 2). A casuística apresentada é muito grande e os resultados impressionam os que acompanham os pacientes beneficiados.

Figuras 2 – Remodelação óssea intrusiva posterior maxilar e mandibular em paciente portadora de mordida aberta esquelética: fotos frontais intrabucais inicial (A) e final (B).

 

Os planos oclusais também podem ser controlados com o auxílio das miniplacas, em casos de assimetrias dentoalveolares, por meio da remodelação óssea intrusiva unilateral associada à extrusão no lado oposto do mesmo arco. A utilização das miniplacas como ancoragem permite ainda uma rotação dos planos oclusais no sentido vertical, também denominada “alteração no pitch” (termo utilizado pelos cirurgiões). Normalmente, pacientes portadores de classe III esquelética apresentam o plano oclusal maxilar rotacionado no sentido anti-horário (Figura 3), e a correção desse plano oclusal mascara as características da classe III, tais como: relação oclusal de classe III, deficiência maxilar e prognatismo mandibular. Muitas vezes, a cirurgia ortognática nestes pacientes é realizada simplesmente pela rotação dos planos oclusais, e esse movimento poderia ser obtido por meio do tratamento ortodôntico.

 

Figura 3 – Rotação do plano oclusal maxilar no sentido anti-horário.

 

Nos pacientes adultos, quando o terço inferior da face apresenta um comprometimento esquelético associado à assimetria, o tratamento de eleição é a cirurgia ortognática. Entretanto, se o terço médio da face estiver envolvido na assimetria, ou seja, quando um comprometimento vertical maxilar está presente, é possível remodelar a maxila verticalmente com forças intrusivas assimétricas (impacção maxilar), com o auxílio de miniplacas7. Desta forma, a inclinação do plano oclusal superior pode ser corrigida por meio da Ortodontia, eliminando a necessidade da correção cirúrgica da maxila (Figuras 4).

 

Figuras 4 – Preparo ortodôntico com o objetivo de corrigir a assimetria do plano oclusal maxilar, associado à cirurgia ortognática para corrigir a assimetria mandibular e reabilitação oral. Imagem tomográfica e fotos intra e extrabucais. A. Frontal sorrindo inicial. B. Vista anteroposterior da reconstrução em 3D. C. Frontal antes da cirurgia ortognática. D. Foto de estúdio após o tratamento finalizado, integrando as áreas da Ortodontia, Cirurgia Ortognática e Reabilitação Oral.

 

A impacção maxilar ou remodelação óssea vertical maxilar (ROVM) é um dos maiores benefícios da mecânica com miniplacas. Pacientes do sexo feminino, dolicofaciais e portadoras das más-oclusões de classe II pertencem a um grupo de risco para manifestar reabsorções condilares pós-cirurgia ortognática8. A cirurgia ortognática para alterar os planos oclusais e realizar grandes avanços mandibulares exige muito da musculatura desses pacientes e aumenta a possibilidade de reabsorções condilares, especialmente se o paciente apresentar algum indício de reabsorção que regenerou fisiologicamente antes do tratamento ortocirúrgico ou por meio do tratamento da disfunção temporomandibular.

 

A impacção e a correção do plano oclusal maxilar por meio do tratamento ortodôntico associado às miniplacas ocorrem de forma mais lenta, quando comparadas à correção realizada na cirurgia ortognática. Isto, provavelmente, permite uma melhor adaptação muscular e diminui a possibilidade de reabsorção condilar após a realização da cirurgia ortognática, quando essa ainda for necessária. Em outras palavras, nos casos com indicação de cirurgia, essa se resumirá no avanço mandibular e/ou mentoplastia (Figuras 5). A não execução da cirurgia ortognática na maxila minimiza a complexidade da cirurgia ortognática, proporcionando uma recuperação pós-operatória mais simples e mais rápida, além de maior chance de sucesso e estabilidade no tratamento ortodôntico e cirúrgico. O uso das miniplacas não substitui as cirurgias ortognáticas, mas amplia as possibilidades de abordagens menos invasivas e sucesso no tratamento de casos complexos.

Figuras 5 – Tratamento ortodôntico com impacção maxilar realizado por meio de miniplacas associadas à mentoplastia em paciente pertencente ao grupo de risco para reabsorção condilar. Radiografias e fotos intra e extrabucais. A. Telerradiografia em norma lateral. B. Radiografia panorâmica gerada a partir da TCFC. C. Sorriso aproximado na fase inicial. D. Final do movimento de impacção maxilar. E. Perfil facial inicial. F. Final após o procedimento de cirurgia ortognática.

 


Conclusão

 

Gradativamente, a Ortodontia contemporânea vai se embasando nos princípios do diagnóstico 3D, posicionamento condilar, oclusão funcional e equilíbrio muscular. Esta evolução demanda a criação de métodos inovadores ou diferentes na solução das más-oclusões. Muitas vezes, nestes planejamentos e métodos, tem-se a indicação da ancoragem esquelética realizada por meio das miniplacas. As possibilidades terapêuticas ortodônticas podem ser ampliadas com repercussão clínica positiva, estendendo-se para as demais especialidades odontológicas, incluindo a reabilitação bucal.


Referências

1. Silva E, Pinho S, Meloti F. Sistemas Ertty – Ortodontia/DTM/Oclusão. 1a ed. Maringá: Dental Press, 2011. p.584.

2. Silva E, Pinho S, Meloti F, Milki Neto J, Pinho C. Ortodontia, Cirurgia e Estética: a importância da abordagem multidisciplinar. Rev Clín Ortod Dental Press 2012;11(5):68-77.

3. Calicchio L, Kyrillos M, Moreira M, Silva E, Giordani G, Meloti F et al. Uma visão contemporânea da odontologia. Um diagnóstico preciso orientando os resultados funcionais e estéticos. J Clin Dent Res 2016;13(1):69-94.

4. Consolaro A. Miniplates and mini-implants: bone remodeling as their biological foundation. Dental Press J Orthod 2015;20(6):16-31.

5. Scheffler NR, Proffit WR, Phillips C. Outcomes and stability in patients with anterior open bite and long anterior face height treated with temporary anchorage devices and a maxillary intrusion splint. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2014;146(5):594-602.

6. Sherwood KH, Burch JG, Thompson WJ. Closing anterior open bites by intruding molars with titanium miniplate anchorage. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002;122(6):593-600.

7. Silva E, Meloti F, Calicchio L, Pitta M, Giordani G. Ortodontia reabilitadora do diagnóstico 3D à estética. In: Ortodontia estado atual da arte – diagnóstico, planejamento e tratamento. 1a ed. Nova Odessa: Ed. Napoleão, 2017. p.22-41.

8. Manfredini D, Segù M, Arveda N, Lombardo L, Siciliani G, Alessandro Rossi et al. Temporomandibular joint disorders in patients with different facial morphology. A systematic review of the literature. J Oral Maxillofac Surg 2016;74(1):29-46.

 

 

 
   

Coordenação:

Maurício Cardoso

Mestre e doutor em Ortodontia pela Unesp Araçatuba; Coordenador do curso de especialização em Ortodontia da SPO, São Paulo (SP); Professor dos programas de mestrado e doutorado da SLMandic, Campinas (SP).

 

 

 
   


 Ertty Silva

Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial; Idealizador e autor do livro Sistemas Ertty – Ortodontia, DTM, Oclusão.