Publicado em: 23/01/2018 às 09h54

Emergências médicas em Odontologia: reações alérgicas

Eduardo Dias de Andrade alerta para o estado de hipersensibilidade do sistema imunitário a determinadas substâncias.

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As reações alérgicas que podem ocorrer na clínica odontológica são do tipo I ou do tipo IV. (Imagens: Shutterstock)

 

As reações alérgicas são definidas como um estado de hipersensibilidade do sistema imunitário a substâncias que geralmente causam pouco ou nenhum distúrbio na maioria das pessoas.

Quando um alérgeno (antígeno) entra em contato pela primeira vez com o organismo, ele induz a formação de anticorpos. Ao segundo contato, o organismo libera anticorpos específicos que se ligam ao antígeno, formando o complexo antígeno-anticorpo. Esse complexo irá se ligar às membranas dos mastócitos, basófilos e neutrófilos, provocando sua lise e a liberação de substâncias reativas denominadas autacoides1.

Dos autacoides, destacam-se a histamina, a bradicinina, as prostaglandinas e os leucotrienos, entre outros, que, isoladamente ou de forma coletiva, promovem alterações celulares e vasculares (vasodilatação e aumento da permeabilidade capilar), sendo responsáveis diretos pela maioria das manifestações clínicas das reações alérgicas1.

De acordo com seu início (imediato ou tardio), as reações alérgicas podem ser classificadas em quatro tipos, mostrados na Tabela 1.

As reações alérgicas que podem ocorrer na clínica odontológica são do tipo I ou do tipo IV. As do tipo I, de início imediato, são as mais perigosas. Algumas delas constituem verdadeiras situações de emergência, como a crise aguda de asma, as reações anafilactoides e a anafilaxia generalizada1.

Por outro critério, as reações alérgicas podem ser classificadas em localizadas (cutâneas) – caracterizadas por sinais como a vermelhidão da pele, a urticária, o prurido (coceira) e o angioedema – ou generalizadas, quando a instalação da crise é muito rápida e as manifestações muito mais severas. Além das alterações cutâneas, podem ser observados sinais como o broncoespasmo, o edema de laringe, a hipotensão arterial, a arritmia e o colapso vasomotor, com risco de morte1.


TABELA 1 – CLASSIFICAÇÃO DAS REAÇÕES ALÉRGICAS (ADAPTADO DE GELL ET AL2)

 

Alérgenos potenciais na clínica odontológica

O número de pessoas com história de alergia não é pequeno, estimando-se que 10% a 15% da população possui alguma condição alérgica que requeira cuidados médicos3. Esses indivíduos representam um risco potencial quando recebem tratamento odontológico.

Na prática odontológica, os alérgenos podem estar presentes em vários materiais, substâncias ou medicamentos. Como exemplos, o látex das luvas ou do lençol de borracha, o metilmetacrilato da resina acrílica ou resina composta, os conservantes e antioxidantes contidos nas soluções anestésicas locais, além de determinados medicamentos, como as penicilinas e cefalosporinas, aspirina e anti-inflamatórios não esteroides1.

Anestésicos locais: na consulta inicial, ao investigarmos as experiências de nossos pacientes com relação a tratamentos odontológicos anteriores, não é incomum ouvirmos relatos de que certa vez tiveram uma reação alérgica após a anestesia local. Entretanto, ao questionarmos a descrição dos sinais e sintomas da reação, quase sempre a resposta é esta: “Depois que o (a) dentista aplicou a anestesia, comecei a passar mal e a transpirar muito, minha pele ficou fria, senti minhas mãos ‘formigando’ e quase desmaiei”.

Na verdade, esse quadro não caracteriza uma reação alérgica. Pode sim, ser atribuído a outras causas, a maioria de cunho emocional ou psicogênico (os chamados “piripaques”), em virtude da simples visão da seringa e agulha, entre outros fatores estressores. Outras reações adversas podem ser atribuídas às injeções intravasculares acidentais, que originam taquicardia transitória (“batedeira do coração”) e ainda, em menor escala, à sobredose do anestésico local. Uma coisa é certa: a alergia representa menos do que 1% de todas as reações adversas às soluções anestésicas locais4-5.

De fato, após o advento das bases anestésicas do grupo amida, que praticamente aboliu o uso dos anestésicos do grupo éster, a ocorrência de alergia atribuída verdadeiramente aos sais anestésicos quase desapareceu, sendo raros os relatos de alergia6-9.

As raras reações de fundo alérgico podem ser atribuídas ao metabissulfito de sódio, um antioxidante que faz parte da composição das soluções anestésicas com vasoconstritores adrenérgicos (epinefrina, norepinefrina, corbadrina e fenilefrina), para impedir sua oxidação.

As reações alérgicas a esse composto parecem estar restritas aos indivíduos com história médica de alergia aos sulfitos ou aos asmáticos que fazem uso crônico de corticosteroides. Nesse caso, deve-se evitar o uso de soluções que contenham vasoconstritores adrenérgicos, substituindo-as pelas soluções com felipressina ou sem vasoconstritor agregado1.

Outra substância associada a reações alérgicas é o metilparabeno, um conservante que evita a contaminação da solução por sua ação bacteriostática. Por esse motivo, nos Estados Unidos da América, as soluções anestésicas disponíveis na forma de tubetes são isentas do metilparabeno, sendo apenas incorporado às soluções anestésicas apresentadas na forma de frasco-ampola, de uso hospitalar, para múltiplas doses, que aumenta a validade do produto.

Tal medida contribuiu significantemente para diminuir a incidência de reações alérgicas às soluções anestésicas locais na clínica odontológica. No Brasil, entretanto, algumas soluções anestésicas ainda contêm o metilparabeno, o que é desnecessário, pois o tubete de anestésico é uma forma de aplicação única e, portanto, descartável, não devendo nunca ser reutilizado1.

Antibióticos: desse grupo, as penicilinas são as responsáveis pelo maior número de reações alérgicas, que podem ser imediatas (do tipo I) e tendo como mediador a imunoglobulina E (IgE). Durante a anamnese, a história médica de urticária ou reação anafilactoide reforça que o episódio foi mediado pela IgE. Nesses casos, deve-se evitar o uso de qualquer antibiótico do grupo das penicilinas e mesmo outro qualquer derivado betalactâmico, como é o caso das cefalosporinas, pois um razoável percentual de pacientes alérgicos às penicilinas também o são às cefalosporinas1.
 

 

Analgésicos e anti-inflamatórios: embora tenhamos pacientes que relatem história de intolerância ou alergia à dipirona sódica ou ao paracetamol, a maior incidência de reações alérgicas recai sobre a aspirina e os anti-inflamatórios não esteroides (Aines), que variam desde uma leve hipersensibilidade até reações anafilactoides ou anafilaxia generalizada.

Para explicar a alergia cruzada observada entre a aspirina e os Aines, foi sugerido que na vigência de um processo inflamatório essas drogas inibem a enzima cicloxigenase, uma das vias de metabolização do ácido araquidônico, que gera prostaglandinas como produto final. Ao contrário, a aspirina e a maioria dos Aines não têm ação sobre a enzima lipoxigenase, a outra via de metabolização do araquidonato, que forma os leucotrienos. O resultado é a alteração do balanço entre essas duas vias de metabolização – cicloxigenase e lipoxigenase –, em favor desta última, o que resulta na maior produção de leucotrienos. Esses autacoides, por sua vez, são muito mais potentes que a histamina na geração de fenômenos vasculares associados às reações alérgicas10-11.

Sabe-se também que a somatória dos leucotrienos LTC4, LTD4 e LTE4 constitui a SRS-A (substância de reação lenta da anafilaxia), liberada em reações de hipersensibilidade imediata e tida também como mediador principal nas crises agudas de asma. Isso talvez explique o porquê da aspirina (e de alguns Aines) desencadearem tais episódios em aproximadamente 15% a 20% dos asmáticos1.

Outras substâncias de uso odontológico: além dos fármacos já mencionados, de uso comum na clínica odontológica, devemos ficar atentos a outras substâncias que podem desencadear reações alérgicas, como o metilmetacrilato, componente do monômero das resinas acrílicas, o hipoclorito de sódio e até mesmo o níquel, encontrado em braquetes, bandas e fios ortodônticos.

Uma delas, entretanto, deve ser destacada, que é o caso do látex, que faz parte da composição de muitos produtos de uso odontológico, entre eles as luvas e o lençol de borracha. Como se sabe, o látex é uma substância natural extraída da seringueira e que durante sua industrialização libera proteínas de pequeno peso molecular, que ficam dispersas na superfície do produto e são responsáveis pelas reações mediadas pela IgE1.

O látex pode desencadear reações alérgicas severas, do tipo I (imediatas), produzindo sintomas como intensa coceira, inchaço da região, conjuntivite, rinite, erupções na pele, podendo evoluir para uma reação anafilactoide. Também podem ser do tipo IV, de efeitos tardios, geralmente restritos ao local do contato com o produto, resultando em dermatite.

Em um relato de caso de reação imediata e generalizada, ocorrida durante uma sessão de tratamento endodôntico, não ficou claro se foram os componentes do látex ou o pó de amido modificado, incorporado ao lençol de borracha, os verdadeiros responsáveis pela reação alérgica12.
 

Cuidados preventivos

• Na anamnese, procure identificar os pacientes com história de episódios frequentes de alergia e os alérgenos potenciais. Quando houver dúvida, não hesite em trocar informações com os médicos para obter mais informações;

• Nunca faça testes de sensibilidade aos anestésicos ou ao látex no consultório (subcutâneos ou intradérmicos), porque não somos habilitados para isso, mesmo porque pequenas quantidades de uma substância podem desencadear reações graves em pacientes verdadeiramente alérgicos;

• No plano de tratamento de pacientes de alto risco para as alergias, considere com o médico o uso profilático de um anti-histamínico e/ou de um corticosteroide nas sessões de atendimento;

• Em pacientes com história comprovada de alergia, empregue soluções anestésicas ou medicamentos alternativos. Como exemplo, no caso de alergia às penicilinas, empregar clindamicina, claritomicina ou azitromicina, de acordo com a natureza da infecção que pretender tratar ou prevenir;

• Nos asmáticos, evite prescrever preparações contendo ácido acetilsalicílico e os anti-inflamatórios não esteroides;

• No caso de sensibilidade ao látex, substitua as luvas e o lençol de borracha por outros materiais que não contenham esse produto.


Sintomatologia e tratamento

O cirurgião-dentista tem pouca familiaridade para reconhecer os principais sinais e sintomas de uma reação alérgica, por não serem eventos comuns na prática odontológica. Basicamente, as manifestações clínicas da alergia podem ser classificadas como: alterações cutâneas, respiratórias e circulatórias1.

Alterações cutâneas: o eritema difuso e urticária são acompanhados por prurido intenso e sensação de alfinetadas, apresentando ainda pontos ou placas avermelhadas por toda a pele (face, antebraços, ventre e dorso)1. Outra reação cutânea é o angioedema localizado (edema angioneurótico), diagnosticado pelo inchaço, localizado na região perioral ou periorbital, sem a presença de coceira. A rinite, caracterizada por congestão nasal e coriza, e a conjuntivite, cujo principal sinal é o lacrimejamento, também são reações cutâneas do processo de alergia. Na maioria das vezes, as reações cutâneas não são consideradas situações de emergência1.
 

Protocolo de tratamento:

• No caso de urticária e coceira, administre um comprimido de anti-histamínico (loratadina 10 mg, via oral).

• Na presença de angioedema, complemente com a aplicação de uma ampola da solução de betametasona 4 mg/ml (Celestone), via intramuscular.

• Em ambos os casos, com o quadro estabilizado, sem complicações respiratórias ou cardiovasculares, prescreva loratadina 10 mg, um comprimido ao dia, por dois a três dias.


Anafilaxia e reações anafilactoides

A anafilaxia é uma reação sistêmica aguda, geralmente explosiva, mediada por IgE, que ocorre quando indivíduos previamente sensibilizados entram novamente em contato com o antígeno. As reações anafilactoides são bastante severas e semelhantes à anafilaxia. A reação é dita anafilactoide quando não se pode relacioná-la com a mediação pela IgE, e sim por um mecanismo idiossincrásico dose-dependente1.


Como reconhecer a anafilaxia

A anafilaxia tem início repentino (segundos a minutos) após a exposição a uma droga, alimento, picada de inseto ou outro alérgeno que funcione como gatilho. Possivelmente envolve alguns dos seguintes sinais e sintomas:

• Cutâneos: prurido, vermelhidão, urticária ou inchaço, angioedema, coriza e lacrimejamento;

• Trato respiratório: rouquidão, coceira ou aperto na garganta, tosse, dificuldade respiratória e cianose;

• Sistema cardiovascular: dor torácica, taquicardia, hipotensão arterial (pressão sistólica < 90 mm Hg), pulso fraco, choque e parada cardíaca;

• Trato gastrintestinal: dor abdominal, náuseas, vômitos e diarreia;

• Sistema nervoso central: tontura, dor de cabeça, confusão mental e inconsciência.

O broncoespasmo, cujos principais sinais são os chiados respiratórios e o uso de músculos acessórios da respiração, fazem com que a vítima fique com o rosto avermelhado devido à grande dificuldade em respirar, similar à crise aguda de asma1.

O edema de laringe é uma manifestação respiratória ainda mais dramática e que também representa risco de morte para o paciente. Pode ser identificado quando pouco ou nenhum movimento de ar é percebido, apesar dos movimentos respiratórios exagerados da vítima. A obstrução parcial da laringe produz um som estridente, enquanto a obstrução total é acompanhada por silêncio na presença de movimentos da caixa torácica. O paciente torna-se cianótico e logo perde a consciência em virtude da falta de oxigenação cerebral1.


Protocolo de atendimento

Se as manifestações cutâneas forem seguidas por alterações respiratórias e cardiovasculares graves, tudo leva a crer que se trata de uma reação anafilactoide ou mesmo da anafilaxia. Nesses casos:

• Solicite um serviço de atendimento médico de urgência (preferencialmente), o Samu (192) ou ainda o serviço de resgate do corpo de bombeiros (193);

• Não permita que a vítima fique em pé, ande ou corra;

• Coloque-a deitada de costas, com os membros inferiores elevados de 10 a 15 graus acima da cabeça;

• Cuidadosamente, coloque uma de suas mãos espalmada na testa e dois dedos da outra mão na ponta do queixo da vítima e faça a hiperextensão da musculatura do pescoço, para liberar as vias aéreas;

• Em caso de vômito, gire o corpo da vítima, colocando-a na posição deitada de lado, para evitar aspiração do conteúdo gástrico;

• Tome uma ampola com 1 ml de uma solução de epinefrina 1:1000 e aplique 0,3 a 0,5 ml (em adultos), via intramuscular, no músculo vasto lateral da coxa, que proporciona absorção mais rápida e completa;

• Se disponível no consultório, administre oxigênio, num fluxo de 5 a 7 l/min, por meio de máscara facial;

• Se a resposta à primeira dose de epinefrina for inadequada, ela pode ser repetida após cinco a dez minutos;

• Mantenha-a em constante observação até a chegada do socorro médico. Avalie os sinais vitais a cada cinco minutos (respiração, pulso e pressão arterial);

• Na impossibilidade de obter socorro médico ou móvel de urgência, transporte a vítima para o hospital mais próximo, para avaliação médica imediata e instituição das medidas de suporte.


Comentários sobre o protocolo de tratamento

A epinefrina (adrenalina) é a medicação de escolha no tratamento da anafilaxia. Por meio de seus efeitos vasoconstritores, previne ou diminui o edema de laringe, a hipotensão arterial e o choque, além de exercer potente ação broncodilatadora e efeitos inotrópicos e cronotrópicos positivos (força de contração e frequência cardíaca)13-16.

Suas doses seguras são de 0,01 mg/kg, até o máximo 0,3 mg, para crianças, e entre 0,3 a 0,5 mg para adultos, em todos pacientes com sinais e sintomas sugestivos de anafilaxia, mesmo em cardiopatas, idosos, grávidas e bebês. Se necessário, a dose pode ser repetida após 5-10 minutos15.

Os efeitos farmacológicos da epinefrina incluem palidez transitória, tremor, ansiedade e palpitações que, embora percebidos como efeitos adversos, são semelhantes aos sintomas causados pelo aumento dos níveis endógenos de epinefrina produzidos em situações de “lutar ou fugir”. Há que se considerar que, na situação de anafilaxia, o benefício da administração da epinefrina é muito maior do que o risco14.

Seus efeitos adversos são raros quando administrada de forma adequada pela via intramuscular (músculo vasto lateral da coxa, empregando agulha com 25 mm a 30 mm de comprimento). Não há contraindicação absoluta ao tratamento com epinefrina na anafilaxia. Lembre-se somente que a injeção intravascular acidental de epinefrina pode provocar situações graves, como a isquemia do miocárdio. Dessa forma, é primordial que a aplicação IM seja precedida de aspiração prévia para evitar esse tipo de complicação14.

Os anti-histamínicos e corticoides não aliviam os sintomas respiratórios, a hipotensão e o choque. Por esses motivos, não são medicamentos de primeira linha para o tratamento de anafilaxia. São adjuvantes no tratamento e não devem ser utilizados como única medicação14.

O uso de anti-histamínicos para o controle das manifestações agudas do choque anafilático pouco resultado apresenta, pois sua ação se dá pela ligação aos receptores histamínicos do tipo H1, que nessa fase já se encontram ocupados pela histamina. Os corticoides, por sua vez, embora ajam de forma a inibir a síntese e liberação de vários autacoides relacionados às reações alérgicas, não são as drogas de primeira escolha na fase aguda da anafilaxia, já que seu início de ação é demorado.

Entretanto, não há impedimento para que ambas as drogas (anti-histamínicos e corticoides) sejam administradas por via parenteral, após a estabilização do quadro pela ação da epinefrina1.


Considerações finais

Os profissionais de Odontologia devem ter conhecimento dos fatores predisponentes e da fisiopatologia das reações alérgicas, estando preparados para saber lidar com seus diferentes graus de complexidade.

Obviamente, o maior temor é com relação à anafilaxia, pela gravidade do quadro. Sua prevalência não é totalmente conhecida, variando de acordo com as regiões pesquisadas em todo o mundo. Em 2013, foi feita uma revisão sistemática bastante ampla para averiguar a epidemiologia da anafilaxia na Europa, que encontrou uma incidência estimada entre 1,5 a 7,9 por 100 mil pessoas/ano naquele continente17.

Apesar da baixa incidência, temos que ter um plano de ação emergencial para lidarmos com a anafilaxia e outras reações de fundo alérgico. O cirurgião-dentista deve dispor de equipamentos básicos e mínimo arsenal terapêutico para o atendimento desse tipo de intercorrência.

Por considerar como sendo um ato médico, há quem questione o uso da epinefrina pelos cirurgiões-dentistas, seja no caso da anafilaxia ou mesmo na crise aguda de asma brônquica.

Entretanto, os autoinjetores de epinefrina (Epipen e Anapen) ainda não estão disponíveis comercialmente no Brasil. Eles são prescritos pelos médicos aos pacientes que tiveram anafilaxia e que podem ser expostos novamente ao antígeno em um ambiente comunitário. Destinam-se a ser usados como dispositivo de emergência para a autoadministração de epinefrina, por pessoas sem formação médica nem treino de enfermagem, em situações cujo atendimento médico imediato não esteja disponível, de forma a evitar situações de risco de vida por anafilaxia.

De fato, já está demonstrado que a administração precoce de epinefrina, pré-hospitalar, está associada a um menor risco de hospitalização, morbidade e mortalidade14.

Portanto, é recomendado que o cirurgião-dentista disponha de um estojo de emergência em seu consultório. Além da solução injetável de epinefrina 1:1000, na forma de ampola com 1 ml* (pois os autoinjetores ainda são importados e muito onerosos), ele deverá conter outras drogas que podem ser úteis no tratamento das alergias: anti-histamínico de uso oral (loratadina 10 mg) e de uso IM (prometazina 50 mg); corticosteroide (solução injetável de betametasona ou dexametasona) e um broncodilatador em aerossol (salbutamol), que também é indicado no tratamento das crises agudas de asma, para minimizar o broncoespasmo.

Além dos acessórios para a aplicação de soluções injetáveis (seringas e agulhas), é imprescindível que toda clínica odontológica disponha de um sistema portátil para liberação de oxigênio, que apresenta ótima relação custo-benefício, por ser empregado em quase todas as situações de emergência.

É bom lembrar que o código civil brasileiro e o código de ética preveem penalidades para os atos de imprudência, negligência ou imperícia. O profissional não pode alegar falta de equipamento básico e desconhecimento das manobras de primeiros socorros nas situações de emergência.

*Nota: para a aquisição das ampolas de epinefrina 1:1000 é necessário obter alvará sanitário com autorização para compra de medicamentos.



REFERÊNCIAS

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2. Gell PGH, Combs RRA, Lachmann PJ. Clinical aspects of immunology, 4a ed. Oxford: Blackwell, 1982.

3. Mallozi MC, Solé D. Emergências em alergia. In: Petroianu A. Urgências Clínicas e Cirúrgicas. 1ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002, v.1, p.40-9.

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9. Gall H, Kaufmann, Kalveram CM. Adverse reactions to local anesthetics: analysis of 197 cases. J Allergy Clin Immunol 1996;97(4):933-7.

10. Housholder GT. Intolerance to aspirin and nonsteroidal anti-inflammatory drugs. J Oral Maxillofac Surg 1985;43:333-7.

11. Modena B, White AA, Woessner KM. Aspirin and nonsteroidal anti-inflammatory drugs hypersensitivity and management. Immunol Allergy Clin North Am 2017; 37(4):727-49.

12. Andrade ED, Ranali J, Volpato MC, Oliveira MMM. Allergic reaction after rubber dam placement. J Endodont 2000;26(3):182-3.

13. Louzada Jr. P, Oliveira FR, Sarti W. Anafilaxia e reações anafilactoides. Medicina, Ribeirão Preto 2003;36:399-403.

14. Sicherer SH, Simons FER; Epinephrine for first-aid management of anaphylaxis. Pediatrics 2017 Mar;139(3).

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17. Panesar SS et al. The epidemiology of anaphylaxis in Europe: a systematic review. Allergy 2013;68:1353-6.

 

 


Eduardo Dias de Andrade

Graduado, mestre, doutor, livre-docente, professor titular e responsável pela área de Farmacologia, Anestesiologia e Terapêutica – FOP-Unicamp. Autor dos livros "Terapêutica Medicamentosa em Odontologia" e "Emergências Médicas em Odontologia".

 

 

Colaboração:

Francisco Carlos Groppo

Graduado, mestre, doutor, livre-docente e professor titular de Farmacologia – FOP-Unicamp; Pós-doutor em Periodontia – Harvard University e The Forsyth Institute (EUA).

 



Maria Cristina Volpato

Graduada, mestra, doutora, livre-docente e professora titular de Farmacologia e Terapêutica Medicamentosa – FOP-Unicamp.

 


José Ranali

Graduado em Odontologia, mestre e doutor – Universidade de Campinas (Unicamp).