Publicado em: 29/01/2018 às 13h12

Extração precoce de dentes decíduos

Veja como esse procedimento pode auxiliar no tratamento ortodôntico e diminuir o tempo de uso de aparelhos.

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A Ortodontia interceptativa se refere à correção da má-oclusão nos estágios de dentadura decídua e mista, independentemente da gravidade do problema ou da mecânica envolvida. Ao contrário do tratamento na dentadura permanente, a intervenção precoce exige atenção diferenciada, pois é preciso avaliar a necessidade do tratamento e decidir o momento mais oportuno para realizá-lo. A extração precoce de dentes decíduos tem por objetivo prevenir ou diminuir as alterações no posicionamento dos elementos permanentes e evitar a necessidade de tratamentos ortodônticos muito prolongados.


Considerações sobre extração seriada

O apinhamento pode ocorrer em todos os estágios do desenvolvimento da oclusão e o especialista em Odontopediatria é, muitas vezes, o primeiro profissional a avaliar o paciente desde a dentadura decídua. Embora o apinhamento na dentadura decídua se manifeste em 10% dos casos, é a partir da dentadura mista que desperta importância epidemiológica e consequente interesse no tratamento. Ao considerar o tratamento para sua correção, deve-se analisar a severidade do problema e o momento em que o paciente chega ao consultório. O apinhamento representa a irregularidade dos dentes explicada pela discrepância dente-osso negativa e, quanto maior a sua magnitude, maior a chance de o tratamento ser conduzido com redução de massa dentária. A extração seriada pode ser definida como um procedimento terapêutico destinado a conciliar as diferenças entre a quantidade conhecida do material dentário e a deficiência permanente do osso de suporte, mediante a remoção paulatina de alguns dentes decíduos (caninos e primeiros molares) e permanentes (primeiros pré-molares). É um método que se aplica no início da dentadura mista para evitar que as anomalias assumam grau extremo de desenvolvimento, evitando tratamentos extensos e movimentos dentais exagerados.

Algumas características clínicas podem sinalizar uma discrepância acentuada entre o volume dos dentes com as bases ósseas, como apinhamentos na dentição decídua, reabsorção da porção mesial da raiz do canino decíduo em razão do corredor de erupção dos incisivos laterais permanentes ou até mesmo a esfoliação precoce dos caninos decíduos durante a fase inicial da dentadura mista. Nesses casos, é comum observar os incisivos laterais permanentes muito próximos dos molares decíduos.

Figuras 1 – A reabsorção parcial ou total da raiz do canino decíduo pelo incisivo lateral permanente, associada ou não a apinhamentos severos, é uma característica que pode sinalizar uma discrepância acentuada entre o volume dos dentes e as bases ósseas. Nesses casos, após avaliação cuidadosa, a extração seriada pode ser uma alternativa para conciliar a diferença entre a quantidade de massa dental e o osso de suporte. A e B. Radiografia panorâmica na qual é possível visualizar a reabsorção da porção mesial das raízes dos caninos decíduos superiores, e na vista oclusal superior se observa a falta acentuada de espaço na região anterior. C e D. Foto oclusal inferior de paciente no início da dentadura mista com esfoliação precoce dos caninos decíduos em razão da falta acentuada de espaço para a acomodação dos incisivos permanentes. Nota-se a proximidade dos primeiros molares decíduos com os laterais permanentes.


O termo “extração seriada”, na maioria das vezes, remete à correção do apinhamento na dentição mista com extração programada de dentes decíduos e permanentes para possibilitar o alinhamento dos demais elementos, e prevê as extrações em duas fases distintas: no primeiro e no segundo período transitório da dentição mista. No primeiro período transitório, indica-se a extração de dentes decíduos anteriores para permitir o alinhamento dos incisivos permanentes, de preferência sem mecânica ortodôntica – essa representa a fase reversível do programa. A segunda fase pode ou não ser realizada e coincide com o segundo período transitório da dentição mista. A extração de dentes permanentes, quando indicada (frequentemente os primeiros pré-molares), visa corrigir o apinhamento dos dentes do segmento posterior, entre canino e pré-molares.

A idade ideal para o início do tratamento ortodôntico sempre é um tema de discussão e controvérsia, porém há um consenso entre a maioria dos ortodontistas de que o tratamento precoce possibilita alcançar resultados melhores e mais estáveis, melhor controle do crescimento da face, aumenta a autoestima dos pacientes, elimina a necessidade de intervenção ou diminui o tempo de tratamento na dentadura permanente, assim como a prevenção de problemas periodontais e no esmalte dos dentes.

A extração seriada tem sido uma boa alternativa para a resolução de casos severos de discrepância de espaço, porém é necessário um bom diagnóstico e planejamento no início da dentadura mista para limitar as desvantagens do procedimento e alcançar melhores resultados.

Em relação às vantagens, podemos citar: menor tempo de tratamento ativo com aparelhos fixos, facilidade de higiene oral, movimentos dentais fisiológicos, melhor estabilidade na posição dos incisivos, preservação do osso alveolar e dos tecidos periodontais, entre outros. Conforme comentado, os pacientes que realizaram extração precoce dos dentes decíduos ficaram menor tempo com o aparelho fixo, e os aspectos estéticos do sorriso foram corrigidos mais cedo, evitando, assim, possíveis desconfortos no relacionamento social. A prevenção de possíveis problemas periodontais também é um ponto a ser considerado, pois, com a extração programada de dentes, o canino permanente tende a erupcionar no centro do processo alveolar, evitando deiscências e fenestrações e, consequentemente, recessões gengivais.

No que se refere às desvantagens, observa-se um aumento da sobremordida e da curva de Spee, inclinaçãolingual dos incisivos, aumento no tempo total de acompanhamento pelo profissional responsável, presença de tecido cicatricial nos espaços das extrações, presença de diastemas e alterações miofuncionais. Deve-se ter especial atenção a pacientes com perfil reto ou côncavo para evitar alterações desagradáveis no perfil.

O odontopediatra tem a oportunidade de acompanhar desde cedo o desenvolvimento da face e da dentição do paciente e, muitas vezes, é responsável por diagnosticar, tratar ou até mesmo indicar ao ortodontista a correção de possíveis desvios de normalidade. Um exemplo interessante é o diagnóstico ou a prevenção de caninos permanentes impactados, os quais, através de exames radiográficos, constata-se a sobreposição dos caninos sobre os incisivos já desenvolvidos, associados aos sinais clínicos da não possibilidade da palpação do canino, sugerindo a extração precoce dos caninos decíduos.


Aplicabilidade clínica

A extração de dentes permanentes nem sempre se faz necessária nos casos nos quais foi indicada a extração de dentes decíduos. Na análise de ganho de espaço na arcada, deve-se avaliar a possibilidade de realizar expansão das arcadas (disjunção palatina), distalização dos molares e vestibularização dos incisivos sem comprometer o perfil do paciente. A Ortodontia atual é menos extracionista do que a de algumas décadas atrás – sobretudo em razão da utilização de novos dispositivos, como distalizadores intrabucais e mini-implantes, e também pela crescente importância da análise da face do paciente no diagnóstico e planejamento do caso. Essa avaliação deve ser bastante cuidadosa, pois, muitas vezes, para evitar a extração de dentes a qualquer custo, os limites biológicos e anatômicos não são respeitados e os resultados finais são instáveis. Após anos de tratamento ortodôntico, é desagradável ter que indicar ao paciente uma nova intervenção, e dessa vez com extração de dentes permanentes. O momento no qual o paciente chega ao consultório também é muito importante para direcionar as condutas do ortodontista.


CASO CLÍNICO 1

Figuras 2 – Paciente na fase inicial da dentadura mista com apinhamento nas arcadas superior e inferior e com relação molar classe II. Observa-se rotação acentuada e posicionamento vestibular do incisivo inferior direito (41) e o lateral adjacente (42) posicionado atrás, sem espaço para sua acomodação.

 

Figuras 3 – Fotos oclusais inferiores para visualizar a sequência de tratamento. A. Caso inicial. B. Extração precoce dos caninos decíduos inferiores. C. Extração precoce dos primeiros molares decíduos e melhora do posicionamento do incisivo inferior direito permanente. D. Colagem de braquetes e botões nos incisivos inferiores para correção da rotação do dente 41 com auxílio de alça adaptada no arco lingual. E. Fase final do tratamento ortodôntico com fio retangular .019 x .025”. F. Vista oclusal inferior do caso finalizado.

 

Figuras 4 – Fotos intraorais finais do tratamento, observando a melhora da relação molar e canina e do posicionamento dos incisivos inferiores. A erupção distal dos caninos inferiores e o uso do arco lingual para impedir a mesialização dos molares para ganho de espaço tende a piorar a relação de classe II. Assim, foi indicado o uso de AEB juntamente com aparelho fixo.

 

Figuras 5 – Comparativo da posição dos incisivos inferiores antes e depois do tratamento. A. Tomografia volumétrica na fase inicial do acompanhamento ortodôntico, após extração de dentes decíduos. B. Tomografia um ano após a finalização do tratamento ortodôntico com aparelho fixo. Observa-se melhor posicionamento do incisivo central inferior direito (41) no osso alveolar.

 


CASO CLÍNICO 2

Figuras 6 – Fotos intraorais e exames radiográficos da posição ectópica dos caninos superiores de paciente do sexo feminino na fase inicial da dentadura mista.

 

Figuras 7 – Fotos intraorais com a sequência do acompanhamento ortodôntico. A. Extração precoce do dente 53. B. Colagem incisivos centrais e laterais superiores. C. Dente 13 erupcionado e também é possível observar abaulamento na região do dente 23 após a extração precoce do dente 63. D. Início de erupção do dente 23.

 

Figuras 8 – Radiografia panorâmica e fotos intraorais finais após erupção de dentes permanentes. A extração precoce de dentes decíduos auxilia na prevenção da impacção de caninos superiores permanentes, além de diminuir consideravelmente o tempo de tratamento com aparelhos fixos.

 


Referências

 

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10. Silva Filho OG, Garib DG, Lara TS. Ortodontia interceptiva: protocolo de tratamento em duas fases. São Paulo: Artes Médicas, 2013.

11. Macedo A, Vedovello Filho M, Silva TO. Tratamento ortodôntico em 2 fases. OrtodontiaSPO 2014;47(1):14-8.

 

 
   


Coordenador de conteúdo:

Alexander Macedo

Especialista e mestre em Ortodontia e Ortopedia Facial; Pós-graduação na Universidade Johannes Gutenberg de Maiz (Alemanha); Professor de Ortodontia no Instituto Vellini.

 

 

 
   


Eliana Fujimoto Macedo

Especialista em Odontopediatria pela Universidade Paulista, atua exclusivamente no atendimento clínico de crianças e adolescentes em consultório particular.