Publicado em: 29/01/2018 às 13h37

Corticotomia: uma opção no tratamento ortodôntico?

A abordagem cirúrgica é uma solução viável para acelerar o tratamento?

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Dentre as técnicas de aceleração do tratamento dentário, a corticotomia é uma das mais estudadas atualmente. Uma área ainda pouco difundida é a corticotomia osteogênica, que busca acelerar o tratamento ortodôntico e possibilitar movimentos mais difíceis e demorados, como a intrusão de blocos dentários e estruturas dentárias. Por mais que ainda sejam aplicações muito limitadas, percebe-se um crescente interesse de os profissionais se aprofundarem nesse estudo.

Dois ortodontistas chilenos se destacam pelo pioneirismo da técnica na América do Sul: Francisco Muñoz – especialista em Cirurgia Bucal – e Silvana Palacios – especialista em Ortodontia e Ortopedia Dentomaxilofacial –, que há 20 anos buscam ampliar o uso da corticotomia osteogênica em países como o Brasil e o Chile, onde é necessário oferecer mais soluções aos pacientes, mas com menor custo – conduta que pode impactar positivamente na saúde pública de nações em desenvolvimento.

Quando estiveram no Brasil, Muñoz e Silvana foram entrevistados por Marlos Loiola, doutor em Ortodontia, à convite da revista OrtodontiaSPO. Acompanhe esse bate-papo.
 

Marlos Loiola – De acordo com a experiência clínica de vocês, a corticotomia é um recurso para a aceleração do tratamento ortodôntico?
Francisco Muñoz e Silvana Palacios – Ela não é somente um recurso para acelerar o tratamento ortodôntico. Toda a evidência científica mostra que é possível encurtar entre 50% e 75% a duração do tratamento. Nós nos especializamos em Ortodontia osteogênica acelerada, que é uma parte da corticotomia. Essa técnica usa enxerto ósseo associado à corticotomia, possibilitando não apenas encurtar o tempo de tratamento, mas também aumentar a distância do movimento, porque ganhamos uma parede vestibular lingual ou palatina. E essa parede segue a direção do movimento pretendida pelo ortodontista, além de ser possível aumentar de duas a três vezes a distância do movimento.

Da esq. para a dir., Marlos Loiola, Francisco Muñoz e Silvana Palacios, durante entrevista. (Fotos: Jaime Oide)


Loiola – A aplicação dessa técnica associada ao enxerto seria para prevenir a perda ou para ter ganho vestibular?
Muñoz e Palacios –
Usamos para ter ganho vestibular, principalmente quando existem desarmonias ósseas. Quando há, por exemplo, descompensação prévia a uma cirurgia ortognática. É possível descompensar rápido e ganhar muito mais osso. Essa é uma boa indicação também em casos limítrofes não cirúrgicos – ou seja, que podem ser resolvidos sem cirurgia ortognática – ou ainda quando não se sabe se a cirurgia ortognática é a melhor indicação ou o paciente tem recusa à cirurgia.

 

Francisco Muñoz

Loiola – Esse recurso também é usado em disjunção. Vocês têm utilizado também a expansão rápida da maxila? 
Muñoz e Palacios –
É possível utilizá-la em todo o sentido do espaço. Está comprovada por estudos a quantidade de distância que se ganha na intrusão, na extrusão e na expansão. O interessante na expansão é que contempla somente o recorte dentoalveolar, mas não o vasoesqueleto. Então, é uma ótima alternativa em determinados tipos de pacientes. Por exemplo, na disjunção cirúrgica (Sarpe), essa técnica permite uma expansão transversal sem o sistema interexcessivo, porque utiliza somente a expansão do recorte dentoalveolar. Outro exemplo interessante em expansão é o caso dos fissurados, em que muitas vezes é necessária a expansão tranversal, que produz um aumento da fissura original e, portanto, uma piora do problema inicial. Com essa técnica, nós temos experiência na expansão transversal sem aumentar a base esqueletal – ganhamos em perímetro e a fissura se mantém inalterada. Nós fixamos com dois parafusos e utilizamos como membrana o periósteo, já que a técnica cirúrgica contempla um levantamento de retalho mucoperióstico sem descargas verticais – só levantando o periósteo para manter a integridade mucoperiosteal. Então, o enxerto estará protegido pela “melhor membrana” do mercado, que é o periósteo. O enxerto fica entre o cortical e o periósteo. Temos um estudo sobre o uso de fibrina rica em plaquetas (PRF), que é muito útil nesses casos para aumentar o volume do enxerto e também utilizado como membrana para a proteção do enxerto, causando a diminuição do edema e da dor pós-operatória.


Loiola – Após a execução da cirurgia de deslocamento do periósteo e da inserção do material, qual o tempo que vocês utilizam para fazer as ativações? Existe um período de cicatrização e de recuperação?
Muñoz e Palacios –
O tempo de ativação é na terceira ou quarta semana. Os movimentos só devem começar fortes na quarta semana. No início, não fazemos muitos movimentos, fica apenas nos aparelhos. Depois pode continuar uma ativação mais forte a cada duas semanas, até o oitavo mês, seguindo para a Ortodontia “normal”. Basicamente, essa técnica tem quatro grandes vantagens. Primeiro: menor quantidade de tempo (maior velocidade); maior distância de movimento em comparação com a Ortodontia convencional; maior volume ósseo, que é produto do enxerto (por ser uma técnica que enxerta por vestibular ou palatino-lingual, o enxerto corticaliza muito mais mineralizado que os originais); essa bicortical é responsável por uma maior estabilidade pós-operatória. Há uma interessantíssima evidência com estudos de cinco a dez anos de pós-operatório, em que a Ortodontia osteogênica acelerada é responsável por maior estabilidade pós-operatória se comparada com a Ortodontia convencional. E isso é produto dessa bicortical hipermineralizada.


 

Marlos Loiola

Loiola – Em relação ao preparo de zonas, existe alguma implicação para a colocação posterior de implantes osseointegrados em regiões edêntulas? Existe alguma limitação ou contraindicação dessa técnica?
Muñoz e Palacios –
Não, nenhuma contraindicação. Ao contrário, essa técnica é osteogênica, portanto gera melhores condições de osso, que no futuro pode servir para a instalação de implantes. Muitas vezes, nós colocamos os implantes no mesmo momento da cirurgia. Mas, existe uma precaução: os microparafusos e as miniplacas precisam ficar afastados dessa zona da cirurgia, porque precisam buscar uma fixação primária. Se a proposta é melhor do que a ancoragem, tem que deixar os aparelhos da ancoragem afastados. Por exemplo, se quer retrair um canino, é possível fazer em três meses um canino palatino. Mas, nos pré-molares e nos laterais não se deve fazer corticotomia osteogênica, porque eles não se movem, permanecem estáticos. A ancoragem é muito diferenciada. Para a cirurgia, o profissional deve compreender os princípios biomecânicos da Ortodontia, porque tão importante quanto o osso ativado pelo cirurgião é o osso que não se toca, que se mantém intacto. Esse osso se comporta como uma ancoragem seletiva, que é utilizado, por exemplo, para o tratamento de assimetrias. O osso ativado é flexível, e o não ativado é rígido.


Loiola – O tempo de médio de ativação é de seis meses, além das quatro semanas que precisamos esperar. No caso de uma cirurgia ortognática, vocês respeitam esse período?
Muñoz e Palacios –
No preparo para a cirurgia ortognática é possível operar em seis meses. Vou dar um exemplo de um caso: tínhamos um caso de classe III, que estava compensado e precisávamos descompensar em curto tempo. Em três meses terminamos e, depois, mantivemos a mecânica para fixar com arcos rígidos, podendo operar depois de cinco a seis meses, e então fazer a ortognática. Ganho tempo no preparo, mas esse não é um limitante, é um bom complemento para a cirurgia ortognática. Isso deve ser feito em pacientes com a correta indicação, não é para qualquer paciente. É apenas uma ferramenta a mais, um bom recurso.


 

Silvana Palacios

Loiola – Existem alterações na parte óssea?
Muñoz e Palacios –
Pode ser com ou sem alteração. Gosto muito de trabalhar com pacientes com grandes alterações ósseas, porque temos uma ferramenta que realmente permite grandes mudanças com pouca invasão. Existem muitos casos em que não temos apenas o limite de tempo, mas também a falta do osso, e essa técnica vem para expandir os limites da Ortodontia convencional e oferecer maiores e melhores possibilidades para os pacientes. É uma cirurgia como a que acontece com a extração de terceiros molares complexos: em uma cirurgia fazemos tudo e não requer hospitalização.