Publicado em: 04/04/2018 às 13h31

Micro-osteoperfuração para aceleração do movimento dentário

Conheça as vantagens e limitações dessa técnica, além de suas indicações clínicas e evidências científicas.

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Hoje, o cotidiano é marcado por mais rapidez, conforto, praticidade e acesso a novas tecnologias, como nunca antes tivemos. Essas mudanças vêm ocorrendo de maneira exponencial, impactando praticamente todos os setores, inclusive a Medicina e a Odontologia. Historicamente, as evoluções na Ortodontia apresentaram uma característica em comum: a demanda do cliente. Utilizemos como exemplo os braquetes, que eram bandados e depois colados; eram metálicos e depois estéticos (além de opções linguais); pré-ajustados; feitos sob medida; autoligados etc.

Nessa linha do tempo, percebemos que foram ficando mais confortáveis, discretos e eficientes, respondendo às queixas dos pacientes. Mais recentemente, podemos citar scanners, impressoras 3D, aceleradores, colagem indireta, alinhadores e toda tecnologia que venha agregar mais previsibilidade, conforto e estética. E qual o propósito de acompanhar tudo isso? A resposta é bastante simples: além de precisar ser excelente profissional, tecnicamente falando – e de preferência gostar do que faz –, só terá plena satisfação com a profissão se ela também for um negócio lucrativo. Nesse sentido, oferecer soluções que venham ao encontro das necessidades dos clientes é fundamental para manter-se vivo em um mercado extremamente competitivo.

Na rotina clínica ortodôntica, o tempo de tratamento é uma das maiores preocupações dos pacientes, se não a maior. Quem é ortodontista sabe: os pacientes desejam tratamentos mais rápidos. Diminuir significativamente o tempo de tratamento é possível? Sim, mas não é algo que uma única atitude ou método possa fazer sozinho. Trata-se de um trabalho em equipe, em que a base deve ser respeitada. De nada adianta usar os melhores softwares ou dispositivos tecnológicos se errar o diagnóstico e planejamento. Da mesma forma, não há tratamento mais rápido se não souber fazer a correta escolha de materiais e métodos. Tendo sucesso nessas etapas, pode-se avaliar o impacto que uma nova tecnologia vai ter sobre o tempo de tratamento.

Para diminuir o tempo de tratamento, é preciso permitir que o dente se movimente mais rápido. Para isso, existem duas formas de intervenção. A primeira diz respeito ao método de ativar o movimento, escolha do aparelho, uso de fios modernos, softwares de planejamento, colagem indireta, ancoragem esquelética, entre outros. A segunda forma consiste em promover uma resposta biológica que induza a estrutura óssea a responder ao estímulo ortodôntico de maneira mais rápida, como as micro-osteoperfurações. 

 

Aceleração do movimento dentário

Podemos dividir os métodos de aceleração do movimento dentário em dois grandes grupos:

1. Métodos artificiais: aqui encontramos os estímulos químicos, como hormônios, vitamina D3 e corticosteroides. A aplicação de agentes químicos para acelerar o movimento do dente sofre com muitos problemas. Primeiro, todos os fatores químicos têm efeitos sistêmicos que levantam questões sobre sua segurança durante a aplicação clínica. Em segundo lugar, a maioria dos fatores tem meia-vida curta, portanto várias aplicações são necessárias, o que não é prático em Ortodontia clínica1. Ainda dentro do primeiro grupo, encontramos os estímulos físicos, dentre os quais podemos destacar os vibratórios, calor, luz, correntes elétricas, campos magnéticos e laser. Todos apresentam grande potencial de crescimento como método eficiente de aceleração do movimento dentário à medida que mais evidências científicas forem apresentadas. Dentre eles, a vibração em alta frequência (acima de 90 Hz) vem mostrando resultados significativos para acelerar o movimento dentário e aumentar a densidade óssea, principalmente para uso em conjunto com alinhadores ortodônticos1.

2. Métodos naturais: nesse grupo encontramos os métodos cirúrgicos, que, ao criar uma injúria no osso, despertam uma resposta biológica natural, potencializando a presença dos mediadores inflamatórios (citocinas) e, consequentemente, aumentando a taxa de remodelação óssea6.

 Existem três técnicas cirúrgicas que compartilham desse mesmo princípio biológico: corticotomia, piezoincisão e micro-osteoperfurações. 

 

Micro-osteoperfuração e seu conceito biológico

O método de micro-osteoperfuração (MOP) ou osteoperfuração manual foi desenvolvido por um estudo coordenado pelos Drs. Mani Alikhani e Cristina Teixeira, na Universidade de Nova York (NYU), nos Estados Unidos, e visava investigar o mínimo trauma ao osso necessário para desencadear uma resposta inflamatória, que fosse capaz de superar o ponto de saturação biológico da força ortodôntica e, portanto, acelerar o movimento do dente sem comprometer o osso alveolar. O procedimento proposto consiste em pequenas perfurações ósseas que ultrapassam a cortical e penetram no osso trabecular, sem a necessidade de incisão ou retalho (Figuras 1 e 2). 

Figura 1 – Ilustração do procedimento de micro-osteoperfuração com o dispositivo Excellerator RT (Propel Orthodontics).

 

Figura 2 – Mostra o correto posicionamento durante o procedimento de micro-osteoperfuração. (Imagem cedida por Rosane Tissiani)

 

Para entender o conceito biológico das MOPs, primeiro é importante revisar alguns pontos da biologia do movimento dentário. Sabemos que a Ortodontia depende da resposta do ligamento periodontal, que, ao perceber o estímulo, inicia uma cascata de eventos que atraem a presença de mediadores inflamatórios, principalmente as citocinas. Entendemos que as citocinas apresentam papel fundamental nesse processo de remodelação óssea. Ao perceber que a utilização de anti-inflamatórios diminuía a presença de citocinas e, consequentemente, a taxa de movimentação ortodôntica, é lógico concluir que, se estimular uma maior quantidade desses mediadores, tem-se uma maior taxa de remodelação óssea6,10-11.

 

Seguindo essa linha de raciocínio, a equipe do Dr. Alikhani realizou um estudo em animais mostrando que a micro-osteoperfuração, ao criar uma ruptura mecânica dos osteócitos, aumentou significativamente a presença de citocinas na comparação com o grupo de controle7. A partir desses resultados, foi avaliado em humanos o efeito das MOPs na taxa de retração de caninos, seis meses após a extração dos primeiros pré-molares superiores, mostrando uma taxa de movimentação de duas a três vezes maior se comparada a do grupo de controle9.

 

Breve histórico da evolução do procedimento

Os estudos realizados pela equipe do Dr. Alikhani com as micro-osteoperfurações começaram em 2009, estendendo- se até 2012, com aproximadamente 300 procedimentos realizados com sucesso. A partir de 2013, até os dias atuais, houve um crescimento exponencial da técnica, principalmente nos Estados Unidos, atingindo a marca de mais de 1 milhão de procedimentos realizados – e estando presente em praticamente todas as universidades norte-americanas.

 

Vantagens

O método de micro-osteoperfurações apresenta algumas características, dentre elas:

• Aumenta significativamente a taxa de remodelação óssea;

• Quando associado ao correto diagnóstico, planejamento e execução, acelera o movimento dentário e diminui consequentemente o tempo de tratamento;

• Pode ser utilizado em conjunto com qualquer tipo de aparelho ortodôntico;

• Constitui uma técnica cirúrgica simples, minimamente invasiva, que requer anestesia superficial local, fácil de ser incorporada à rotina clínica ortodôntica;

• Tem menor custo para o paciente;

• Requer pequeno tempo de recuperação pós-cirúrgica, que não atrapalha a rotina do paciente;

• Aumenta consideravelmente a produtividade da clínica ortodôntica. 

 

Indicações e segurança do procedimento

Dentre as indicações de uso das micro-osteoperfurações, estão:

 • Diminuir o tempo de tratamento;

• Permitir movimentos complexos;

• Preservar estruturas radiculares;

• Proporcionar ancoragem biológica.

O procedimento de micro-osteoperfurações é contraindicado para pacientes com problemas periodontais não controlados, pacientes com necessidade de uso crônico de anti-inflamatórios, bifosfonatos ou esteroides, ou com comprometimentos sistêmicos (ASA3).

Sempre que corretamente indicado, o uso desse método requer preparo do profissional, que deve estar familiarizado com a anatomia da região alveolar, conhecendo os acidentes anatômicos a serem evitados, como nervos, vasos sanguíneos, raízes dentárias e espaço periodontal. Além disso, é importante conhecer e empregar os protocolos de esterilização, anestesia e cuidados pós-operatórios.

 

Comprovação científica

Apesar de a técnica de micro-osteoperfuração ser relativamente nova, o princípio biológico utilizado por ela já é mencionado em trabalhos científicos que datam de 1892 e 1893, que, pela primeira vez, e de maneira muito insipiente, propõem que uma injúria óssea, por meio da corticotomia, poderia facilitar o movimento ortodôntico. Em 1959, Henrich Kole publica o artigo criando a hipótese de que, além disso, a corticotomia previne a reabsorção radicular12. Mas foi somente durante o congresso da Associação Americana de Ortodontia, de 1998, que esse conceito foi apresentado com protocolo definido, por meio do trabalho dos irmãos Wilcko. 

Eles patentearam o método Wilckodontics e mostraram uma técnica capaz de aumentar a taxa de movimentação ortodôntica significativamente, em uma janela de três a quatro meses2-4. A técnica necessitava de retalho gengival completo e cortes de 3 mm de profundidade no osso alveolar, ao redor das raízes dentárias.

Apesar de eficiente, a corticotomia tem uma série de limitações que dificultam a sua aplicabilidade clínica, como o fato de ser bastante invasiva, necessitar de um período maior de recuperação e apresentar o mais alto custo entre as técnicas cirúrgicas.

Em 2009, em uma evolução natural da técnica, surge a piezoincisão, apresentada pela primeira vez por Dibart e colaboradores. Essa técnica eliminava a necessidade de retalho completo e melhorava significativamente a experiência do paciente no período de recuperação, mas ainda era bastante custosa e exigia grande experiência, treinamento e equipamento (motor piezoelétrico) do profissional. Entretanto, apesar de criar uma injúria óssea menor que a corticotomia, também apresentou comprovação clínica de que era capaz de diminuir o tempo de tratamento5.

Com o objetivo de tornar esse princípio biológico aplicável na rotina clínica, a micro-osteoperfuração surge como método minimamente invasivo que cria uma injúria suficiente para gerar resposta inflamatória com o propósito de clinicamente acelerar a movimentação dentária9. Os vastos resultados clínicos apresentados por essa técnica despertaram o interesse de diversos centros, inclusive no Brasil, que vêm desenvolvendo pesquisas sobre o tema. Tais estudos visam produzir números estatísticos e aprofundar mais o conhecimento sobre todas as potencialidades da técnica. 

Figuras 3 – Fotografias intraorais iniciais. 

 

Relato de caso clínico

A paciente do sexo feminino, com 15 anos de idade, apresentava mordida aberta, má-oclusão de classe II, divisão 1 de Angle, subdivisão direita, sobressaliência de 7 mm, linha média com desvio de 1 mm para o lado esquerdo. Suas queixas principais eram o sorriso assimétrico, o excesso de exposição gengival e as discrepâncias de volume entre as coroas clínicas de incisivos superiores (Figuras 3). Ela já havia iniciado tratamento ortodôntico com aparelho fixo, que não concluiu por não suportar o impacto estético dos braquetes. Desse tratamento, herdou reabsorção radicular em dentes anteriores (Figura 5). O paciente e os pais dela não consideraram a possibilidade de usar aparelho fixo novamente. Além disso, devido à sua ocupada agenda social, comum para pacientes dessa idade, o tempo de tratamento deveria ser o mais curto possível.

Foi decidido pelo tratamento com alinhadores (Invisalign), opção que agradou tanto à paciente quanto aos pais dela, principalmente pelo aspecto estético. O software ClinCheck apontou a necessidade de 17 alinhadores ativos superiores e 17 alinhadores ativos inferiores, com estimativa inicial de sete meses de tratamento (trocas de alinhadores a cada  14 dias), sem considerar o refinamento (Figura 4). Decidiu-se ainda pelo uso do método da Propel para reduzir o tempo de tratamento e também para evitar aumento da reabsorção radicular. Essa hipótese foi avaliada positivamente por paciente e responsáveis, e foi programado realizar o procedimento de micro-osteoperfurações desde os alinhadores1. Dentro do plano de tratamento, também estava incluído o aumento de coroa clínica por meio de plastia gengival.

Figura 4 – ClinCheck da paciente.

 

Figura 5 – Radiografia panorâmica inicial.

 

Seguimos o protocolo de assepsia recomendado, com dois bochechos de um minuto cada com solução de gluconato de clorexidina 0,12%. Para anestesia local, optou-se pelo método infiltrativo, com articaína 4%. Com base no planejamento ortodôntico, 33 MOPs foram realizadas (Figura 6), com pelo menos 2 mm de profundidade intraóssea, na mesial e distal das raízes dos dentes a serem movimentados. O paciente recebeu a orientação de não tomar anti-inflamatório por pelo menos quatro semanas. Ela relatou desconforto local por cerca de seis horas após o procedimento, retornando à rotina normal após esse período. A paciente retornou três dias após o procedimento para testar o encaixe dos alinhadores e definir o protocolo de trocas (Figura 7).

Alguns fatores devem ser considerados ao decidir o ritmo de trocas, sendo os principais: idade, nível de cooperação do paciente e complexidade dos movimentos ortodônticos. Como a paciente estava muito motivada para terminar o tratamento mais rapidamente, disposta a colaborar usando os alinhadores tanto quanto possível, tinha os movimentos ortodônticos de baixa complexidade e era jovem, decidimos adotar o protocolo de trocas de três dias, preconizado pelo Dr. Thomas Shipley (EUA)13. Dessa forma, o tratamento ortodôntico foi concluído em 51 dias, com somente um procedimento Propel necessário, quando a paciente foi encaminhada para realizar cirurgia plástica gengival (Figuras 8). 

Figura 6 – Odontograma ilustrando a quantidade e localização das micro-osteoperfurações realizadas durante o procedimento.

 

Figura 7 – Fotografia intraoral do pós-operatório de três dias, mostrando a excelente recuperação dos tecidos gengivais e perfeita adaptação dos alinhadores.

 

Figuras 8 – Fotografias finais, após 51 dias de tratamento ortodôntico com alinhadores e MOPs, e um mês de recuperação da cirurgia de plastia gengival, totalizando três meses de tratamento multidisciplinar.

 

 

Referências

 

 

1. Alikhani M. Clinical guide to accelerated orthodontics with a focus on micro-osteoperforations. Ed. Springer, 2017.

2. Al-Naoum et al. Does alveolar corticotomy accelerate orthodontic tooth movement when retracting upper canines? A split-mouth design randomized controlled trial. J Oral Maxillofac Surg 2014;72(10):1880-9.

3. Liem AML, Hoogeveen EJ, Jansma J, Ren Y. Surgically facilitated experimental movement of teeth: systematic review. Br J of Oral Maxillofac Surg 2015;53(6):491-506.

4. Murphy KG, Wilcko MT, Wilcko WM, Ferguson DJ. Periodontal accelerated osteogenic orthodontics: a description of the surgical technique. J Oral Maxillofac Surg 2009;67(10):2160-6.

5. Dibart S, Sebaoun JD, Surmenian J. Piezocision: a minimally invasive, periodontally accelerated orthodontic tooth movement procedure. Compend Cont Edu Dent 2009;30(6):342-50.

6. Alansari S, Sangsuwon C, Vongthongleur T, Kwal R, Teo MC, Lee BY et al. Biological principles behind accelerated tooth movement. Semin Orthod 2015;21:151-61.

7. Alikhani M, Alansari S, Sangsuwon C, Alikhani M, Chou MY, Alyami B et al. Micro-osteoperforations: minimally invasive accelerated tooth movement. Semin Orthod 2015;21:162-9.

8. Alikhani M, Alyami B, Lee IS, Almoammar S, Vongthongleur T, Alikhani M, Alansari S et al. Biological saturation point during orthodontic tooth movement. Orthod Craniofac Res 2015;18: 8-17.

9. Alikhani M, Raptis M, Zoldan B, Sangsuwon C, Lee YB, Alyami B et al. Effect of micro-osteoperforation on the rate of tooth movement. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2013;144(5):639-48.

10. Bartzela T, Türp JC, Motschall E, Maltha JC. Medication effects on the rate of orthodontic tooth movement: a systematic literature review. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009;135(1):16-26.

11. Teixeira CC, Khoo E, Tran J, Chartres I, Liu Y, Thant LM et al. Cytokine expression and accelerated tooth movement. J Dent Res 2010;89(10):1135-41.

12. Kole H. Surgical operations on the alveolar ridge to correct oclusal abnormalities Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1959;12(5):515-29.

13. Shipley T. The use of propel to increase the rate of aligner progression. Orthodontic Practice US 2014;5:52-6.

 

 
   


Coordenador de conteúdo:

Alexander Macedo

Especialista e mestre em Ortodontia e Ortopedia Facial; Pós-graduação na Universidade Johannes Gutenberg de Maiz (Alemanha); Professor de Ortodontia no Instituto Vellini.

 

 

 
   

 

Daniel S. Pinto Ramos

Mestre em Ortodontia e Ortopedia Facial – PUCRS; Professor de especialização em Ortodontia – Imed-POA.