Publicado em: 04/04/2018 às 13h56

Comprometimento periodontal: os desafios dos tratamentos ortodônticos

Confira as principais características, os protocolos e os cuidados importantes com pacientes periodontalmente comprometidos.

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Os tratamentos ortodônticos em pacientes periodontalmente comprometidos trazem desafios. (Imagens: Shutterstock)


Por Andressa Trindade

 

Trabalhar com pacientes periodontalmente comprometidos exige, em primeiro lugar, cooperação entre as especialidades odontológicas envolvidas no caso e comprometimento do paciente do começo ao fim do tratamento. No que se refere à Ortodontia, um ponto determinante é que a mecânica deve sempre privilegiar forças leves e constantes. “Um tratamento de sucesso requer que a doença periodontal esteja controlada e que o paciente não seja fumante, pois esse hábito mascara o sangramento à sondagem, que é justamente o indicador para saber se a doença voltou à ativa”, esclarece Maurício Sakima, doutor em Ortodontia. Segundo ele, a doença periodontal, quando constatada, requer a interrupção imediata da movimentação ortodôntica até que o quadro seja estabilizado novamente. “Um periodonto reduzido, porém saudável, permite movimentações ortodônticas sem grandes riscos se a mecânica utilizada for adequada”, expõe.

Para o doutor em Ortodontia Adilson Luiz Ramos, em cenários como esse, todos os tratamentos ortodônticos apresentam algum desafio. Ele explica que um paciente com pouca inserção radicular não está exatamente limitado para a movimentação, porém deve estar ciente de que há mais riscos de apresentar reabsorção radicular devido à concentração maior de tensões ao nível apical durante a movimentação. É importante ressaltar também que o tratamento deve ser conduzido com intensidades menores de força em comparação aos casos de periodonto íntegro, para minimizar os momentos de força exagerados que sobrecarregarão as raízes. “Claro que grandes cursos de movimentações devem ser cautelosos para não gerar mais perdas. Em algumas situações, como lesões de furca, a substituição por implantes deverá ser uma opção, tendo em vista a dificuldade de higienização”, completa.

No entanto, Sakima destaca outra questão a ser considerada: a presença de recessões gengivais, principalmente nos casos de mucosa ceratinizada de biotipo fino. “A movimentação no sentido de vestibularização de dentes com a mucosa fina representa um grande risco, no sentido de gerar uma perda ainda maior da quantidade de inserção periodontal. Enxertos gengivais livres podem ser requeridos para permitir a movimentação com menos riscos”, observa. Ele lembra que outra limitação relevante é a presença de problemas sistêmicos, como diabetes, disfunções hormonais, ingestão de medicamentos diversos, entre outros, que dificultam a estabilização da doença periodontal – e, dessa forma, contraindicam a movimentação ortodôntica.  

Figura 1 – Fotografia intrabucal frontal após a intervenção periodontal, previamente ao tratamento ortodôntico.

 

Figuras 2 – As radiografias periapicais das áreas dos incisivos superiores (A) e inferiores (B) indicavam próximo de ½ de inserção radicular decorrente da perda óssea.

 


Do planejamento à manutenção

Na fase de diagnóstico, além da clássica panorâmica e da telerradiografia lateral, também é rotina solicitar o conjunto de periapicais da boca inteira. “Entretanto, para os casos que receberão parte do tratamento com reabilitação sobre implantes, em vez das periapicais, eu solicito tomografias de feixe cônico de maxila e de mandíbula, que também serão utilizadas pelo implantodontista e pelo periodontista”, detalha Ramos. Eventualmente, a associação de exames periapicais, com tomografias por área, é uma opção. “E como conduta de monitoramento da inserção – raízes e osso alveolar –, solicito apenas as periapicais entre seis e oito meses após o início do tratamento para reavaliação”.

Para os especialistas, os principais objetivos de um tratamento como esse são: a melhora da estética do sorriso (e, consequentemente, da autoestima); alinhamento dentário visando facilitar e motivar a higienização; devolver uma função adequada, permitindo a esplintagem dos dentes com periodonto reduzido; e reposicionamento e redução de espaços associados à contenção definitiva dos dentes, viabilizando a melhor distribuição de cargas oclusais, o que colabora com a longevidade do tratamento periodontal-ortodôntico instituído. 

Na prática, Sakima acredita que a mecânica ortodôntica nesse tipo de tratamento deve privilegiar forças leves e constantes. “São casos que demandam planejamentos individualizados e que dificilmente permitem a utilização dos protocolos ortodônticos convencionais”. Ele explica que esses pacientes costumam apresentar, na região anterior, extrusão e vestibularização dos incisivos e requerem mecânicas com forças intrusivas e de retração. As forças intrusivas deveriam ser de aproximadamente 10 a 15 g por incisivo, e a mecânica mais precisa para esse tipo de movimentação é a da técnica do arco segmentado de Burstone. Já na região posterior, em casos de perdas múltiplas de dentes posteriores, o planejamento de implantes osseointegrados, antes ou durante o tratamento ortodôntico, facilita o controle da dimensão vertical, bem como permite a utilização dessa ancoragem esquelética para a movimentação dos dentes posteriores – que geralmente encontram-se inclinados para mesial.

Na visão de Ramos, quanto mais simples for a mecânica, melhor. Entre os aparelhos fixos, ele indica tanto os autoligáveis como os convencionais. “Como o acúmulo de placa ao longo do processo é um fator crítico nesses casos, deve-se evitar a manutenção prolongada de cadeias elastoméricas, substituindo-as por conjugados de amarrilho metálico”, alerta. Estes ou os splints com resina também podem ser utilizados como estratégia para manter grupos de dentes unidos ao longo do tratamento e, assim, minimizar a sobrecarga nos ápices radiculares. “Recursos da técnica do arco segmentado também são excelentes aliados nos casos em que o controle e a direção de força são mais críticos. Já nos casos mais simples, podem ser utilizados até mesmo os alinhadores ou a associação de alinhadores com aparelhos fixos parciais”, afirma.

Principalmente nos tratamentos de pacientes com doenças periodontais, os períodos e intervalos de manutenção devem ser bem planejados e respeitados à risca. Ramos indica que a reativação do aparelho seja feita entre 40 e 60 dias. “Eventualmente, utilizo a estratégia de ativar um dos arcos em um mês e o outro no subsequente, especialmente em casos de maiores perdas ósseas”, completa. Por outro lado, Sakima propõe ativações mensais e, quando a mecânica de intrusão está ativa, ele destaca que a necessidade de ativação pode ser bimestral, pois o movimento é lento e a ativação praticamente não perde força com o tempo. Adilson Ramos ressalta também a frequência de controle periodontal, que deve ser feito a cada trimestre ou quadrimestre. 

 

Figura 3 – O alinhamento e o nivelamento foram realizados com fio NiTi .016” termoativado 40°, associando-se desgastes proximais para a obtenção de espaço, bem como aumentando a área de contatos proximais. Nota-se que na primeira sessão o fio não foi ajustado totalmente em todas as canaletas.

 

Figura 4 – Fase intermediária do alinhamento e nivelamento, já com fio .018” de aço inoxidável, superior e inferior, e mola de secção aberta para a obtenção do espaço para o 41.

 

Figura 5 – Fotografia intrabucal oclusal, demonstrando a contenção fixa com fio coaxial .0215” passivo e revenido, colado em todos os anterossuperiores. O mesmo foi realizado no arco inferior.


 

Indicações de mecânicas intrusivas

Para determinar se a intrusão vale a pena, Ramos indica julgar primariamente a área de comprometimento. “Na região anterior, a estética tem alta relevância. Então, mesmo que um defeito seja inclinado, minha prioridade é ser conservador e buscar o alinhamento dentário”, esclarece, complementando que, caso a coroa já apresente prótese e endodontia, o movimento de intrusão não está indicado, sendo compensado pelo desgaste incisal e pela reconstrução. Na região posterior, a inclinação da crista interdentária pode ser uma ótima referência, embora pequenos movimentos não sejam determinantes para a manutenção da saúde periodontal. “Em princípio, se a inclinação da crista estiver favorável para o movimento de intrusão, não tem problema. Porém, o ajuste da oclusão é mais indicado, envolvendo eventualmente até endodontia e prótese em casos mais críticos”. Vale notar que a intrusão é um dos movimentos que mais concentram carga no ápice e, consequentemente, as forças aplicadas devem ser de pouca intensidade.

Na visão de Sakima, existem várias possibilidades de mecânicas de intrusão, sendo que a mais utilizada em pacientes com migração patológica é a realizada com o arco de intrusão de três peças, que permite intrusão e inclinação dos incisivos. Porém, em alguns casos que não apresentam diastemas, o arco de intrusão de Burstone também pode ser indicado. “Um ponto importante é que os incisivos a serem movimentados, além de não apresentarem sangramento à sondagem, devem ser protegidos de traumas oclusais. Isso geralmente é conseguido por meio de esplintes de acrílico cimentados nos dentes posteriores”, explica.

Figuras 6 – Radiografias periapicais após o tratamento ortodôntico, demonstrando que o nível ósseo se manteve, bem como a integridade do ápice radicular.

 

Figura 7 – Fotografia intrabucal frontal três anos após o tratamento ortodôntico, quando a paciente já havia realizado novas resinas proximais, que ampliaram a área de contato, minimizando o triângulo escuro decorrente da ausência de papila interdentária.


 

Trabalho em equipe

“A interdisciplinaridade é a regra para o sucesso desses casos”, afirma Adilson Ramos. A colaboração entre Ortodontia, Periodontia, Implantodontia e Prótese Dentária é o que, de fato, torna tratamentos como esses bem-sucedidos. “O planejamento interdisciplinar deve ser liderado pelo ortodontista e a sequência do tratamento deve ser estabelecida em conjunto”, diz Maurício Sakima. Segundo ele, o periodontista precisa avaliar os pacientes a cada dois meses e tem o aval para pedir a interrupção do tratamento ortodôntico, caso detecte o retorno de um sítio ativo em algum dente que esteja sendo movimentado ortodonticamente. Já nos casos de comprometimento periodontal e perdas múltiplas de dentes, a colocação de implantes previamente ao tratamento ortodôntico viabiliza a movimentação dos dentes mal posicionados com apoio  nessa ancoragem esquelética. “Nesses casos, o domínio da mecânica e o planejamento preciso dos locais dos implantes fazem toda a diferença no prognóstico e no tempo de tratamento”, explica. E, por fim, é o profissional de reabilitação oral quem geralmente finaliza a parte estética e, em alguns casos, realiza a união rígida dos dentes com o periodonto reduzido.
 

Resultados e cuidados pós-tratamento

O paciente com o periodonto reduzido geralmente tem melhora no prognóstico de longo prazo após o tratamento interdisciplinar. “As contenções dos dentes comprometidos devem ser fixadas com fio coaxial 0.215, e associadas à placa de acetato ou de Hawley para o período noturno”, afirma Ramos. Sakima destaca que a distribuição das cargas em implantes e próteses, além dos dentes remanescentes, também é um fator que permite maior longevidade da oclusão estabelecida. Ambos os especialistas concordam que é essencial fazer um controle de frequência no mínimo anual, tanto com o periodontista quanto com o ortodontista, além de o paciente manter uma higiene impecável e seguir todas as recomendações estabelecidas.

 

Figuras 8 – Splint de acrílico cimentado com arco de intrusão de três peças e cantiléver logarítmico.

 

Imagens cedidas por Maurício Sakima.