Publicado em: 29/05/2018 às 11h30

DTM: um desafio diário para o ortodontista

Para realizar um diagnóstico completo e traçar o caminho do tratamento efetivo, é preciso entender as principais características da disfunção temporomandibular.

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O ortodontista deve estar preparado para realizar o correto diagnóstico. (Imagem: Shutterstock)

 


As origens da disfunção temporomandibular ou DTM são variadas, abrangendo desde hábitos deletérios, problemas de oclusão, falta de lubrificação na articulação temporomandibular (ATM), hipermobilidade articular sistêmica, entre outras causas. Geralmente, quando o paciente sente dor, o primeiro profissional que ele procura é o ortodontista, que deve estar preparado para realizar o correto diagnóstico. Muitas vezes, para amenizar os sintomas e melhorar a qualidade de vida do paciente, é importante realizar um tratamento multidisciplinar, envolvendo outras áreas da Odontologia e da Medicina. A seguir, Juliana Stuginski-Barbosa, Paulo Conti e Camila Quaglio discutem a etiologia, o diagnóstico e as terapias indicados em casos de DTM.   

 

 

Juliana Stuginski-Barbosa

Doutora em Ciências Odontológicas Aplicadas pela Faculdade de Odontologia de Bauru (FOB/USP); Mestre em Neurociências pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (USP); Especialista em Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial pela ACDC Campinas.


 

 

 

 

 

Etiologia e diagnóstico

Disfunção temporomandibular (DTM) é um termo amplo que abrange problemas envolvendo a articulação temporomandibular (ATM) e os músculos da mastigação, podendo ser dividida em DTM muscular e DTM articular – ambas com sintomas e fatores etiológicos algumas vezes distintos. Cerca de 9% a 11% das pessoas preenchem critérios de diagnóstico para DTM, sendo que o deslocamento do disco com redução (caracterizado pelo estalo na ATM) é o mais comum na população assintomática e a dor miofascial (DTM muscular) é a mais encontrada em pacientes que buscam atendimento. O diagnóstico é realizado por etapas, mas a primeira delas é a anamnese para investigar com rigor a queixa do paciente. Depois, é preciso fazer o exame físico para averiguar movimentos mandibulares, ruídos articulares, travamento, palpação muscular e articular. A terceira etapa é dedicada a exames complementares, como radiografias panorâmicas, tomografias computadorizadas, ressonâncias magnéticas e exames laboratoriais, que são solicitados desde que necessários para o diagnóstico final e para o estabelecimento da terapia a ser adotada. 

O quadro de DTM apresenta uma etiologia multifatorial, com causas que são desencadeadoras, contribuintes e perpetuantes. Por isso, é preciso distinguir o tipo de DTM apresentado pelo paciente. Para a articular, parecem contribuir fatores que levam ao aumento de carga articular e à dificuldade na lubrificação da ATM, como macro e microtraumas, hábitos parafuncionais, hipermobilidade articular sistêmica, perda de suporte posterior, anatomia e comorbidades reumáticas. Em dores musculares, microtraumas musculares podem ser desencadeantes, mas a dor pode se perpetuar quando associada a fatores psicossociais (por exemplo, ansiedade e catastrofização), baixa qualidade do sono, déficit em modulação de dor e alterações autonômicas e em percepção de dor. Outras comorbidades dolorosas presentes no mesmo paciente também podem contribuir para a manutenção do quadro. É importante destacar que hoje o fenótipo e o genótipo do paciente fazem diferença nos sintomas, por isso todos devem ser investigados.

Muitos estudos já demonstraram que o tratamento ortodôntico não contribui diretamente para a etiologia, prevenção e terapia das DTMs. Entretanto, o ortodontista deve estar atento a sinais e sintomas que apareçam antes, durante e depois do tratamento ortodôntico. Se houver dor e alteração mecânica da função mandibular, recomenda-se diagnóstico e pronto tratamento, sendo que muitas vezes a mecânica deve ser adaptada a esses pacientes. Deve-se observar, por exemplo, que em pessoas com histórico de DTM articular, o uso de elásticos para correção de classe II pode aumentar a carga sobre a ATM.

O ortodontista tem papel importante no diagnóstico – muitas vezes, é o primeiro profissional a ser consultado – e deve ter em mente que a avaliação ortodôntica somente deverá ser realizada com controle da sintomatologia, uma vez que dor e disfunção podem alterar a posição mandibular. O ortodontista deve estar atento a sinais e sintomas de condições inflamatórias e degenerativas da ATM, como artrite idiopática juvenil e artrite reumatoide, nas quais muitas vezes a ATM é a primeira e, em alguns casos, única afetada. 

 

Paulo Conti

Professor titular da Faculdade de Odontologia de Bauru (FOB-USP); Membro honorário da Sociedade Brasileira de DTM e Dores Orofaciais (SBDOF) e da Associação Iberolatinoamericana de Desordens Craniomandibulares (AILDC); Diplomate na American Board of Orofacial Pain.


 

 

 

 

 

Indicações de tratamento

Antes de qualquer tratamento reabilitador é fundamental avaliar o paciente. Os sinais de DTM são extremamente comuns em indivíduos assintomáticos, que apresentam uma capacidade adaptativa adequada e, portanto, não desenvolvem sintomas dolorosos ou disfuncionais. Tais sinais podem se transformar em sintomas durante o tratamento ortodôntico, o que pode levar a alterações induzidas pela mecânica ortodôntica no processo. Além disso, algumas condições, como os estalos da ATM, podem indicar quadros de deslocamento do disco articular para anterior. Nesses casos, além dos cuidados corriqueiros, deve-se estar atento para controlar eventuais posicionamentos mandibulares que exerçam compressão nas ATMs, podendo levar ao surgimento de dores articulares ou travamentos. A detecção de hábitos deletérios – como bruxismo do sono, mascar chicletes ou roer unhas – é importante nesse primeiro momento, e esses costumes precisam ser controlados por meio de orientações e mudanças comportamentais.

A presença de sinais de DTM no exame inicial não impede o início da terapia ortodôntica, desde que sejam tomados os cuidados necessários e que o paciente seja orientado a evitar sobrecargas no sistema mastigatório.

O cirurgião-dentista é o profissional responsável pelo diagnóstico inicial das disfunções temporomandibulares, classificando os pacientes como portadores de DTM ou outras condições semelhantes, como dores de origem dentária, neuropatias trigeminais periféricas, entre outras. Depois de realizado o diagnóstico correto, o tratamento deve ser transdisciplinar: em outras palavras, na maioria dos casos há necessidade de uma íntima associação com diversas áreas, especialmente Fisioterapia, Neurologia, Reumatologia, Psicologia e até mesmo Fonoaudiologia. Pacientes que apresentam dores crônicas frequentemente necessitam de suporte para reverter todos os efeitos deletérios em sua qualidade de vida e atividades diárias. Assim, o tratamento tem como objetivo primário a melhora da dor, o restabelecimento das funções e o retorno do paciente às suas atividades normais.

Os tratamentos conservadores e não invasivos sempre devem ser indicados para controlar as dores e disfunções causadas pela DTM. Estudos longitudinais demonstram que terapias voltadas para as alterações permanentes da oclusão, do posicionamento mandibular ou da posição do disco articular não resultam em qualquer vantagem em relação aos níveis de dor/disfunção. Assim, somente uma parcela muito pequena de pacientes necessita de mudanças oclusais – o que normalmente acontece por motivos voltados para a melhora da função e/ou estética. Tais procedimentos devem, obrigatoriamente, ser planejados quando os pacientes já estiverem assintomáticos, ou seja, após tratamento adequado da DTM.

Dentro desse contexto, a adoção de cuidados caseiros e alterações de comportamento por parte do paciente têm papel fundamental na evolução satisfatória dos casos. Estratégias para diminuir sobrecargas ao sistema, além de adoção de medidas simples, como a aplicação de calor úmido e massagens nas áreas doloridas, além de exercícios de fortalecimento muscular e de coordenação são excelentes aliados no tratamento. O uso das placas oclusais ou dispositivos intraorais (Figura 1) também parece contribuir para a melhora dos sintomas, apesar de ainda não estar estabelecido exatamente o mecanismo de ação dessa modalidade terapêutica. Infiltrações na musculatura e na ATM (Figura 2) podem estar indicadas como meio de diminuição da sensibilização periférica, presente em muitos casos. O uso de fármacos para o controle das manifestações agudas e crônicas também é indicado – assim, anti-inflamatórios não esteroidais e relaxantes musculares são usados como adjuntos no tratamento. Em ocorrências crônicas, refratárias e, em muitos casos, associadas a outras manifestações comórbidas, o uso de antidepressivos ou estabilizadores de membrana é indicado.

No que se refere ao bruxismo do sono, a modalidade mais comum de tratamento envolve as placas oclusais ou também chamadas de dispositivos intraorais. Elas têm a finalidade principal de proteção dos dentes e do periodonto contra os vários efeitos deletérios que esse hábito pode causar, incluindo desgastes das estruturas dentais e fraturas de dentes e restaurações. Além disso, também são usadas como auxiliares na terapia da DTM e, após a instalação, devem ser controladas por meio de retornos periódicos, em razão do risco de fraturas, instabilidades e desconforto do paciente. Esse é um aspecto importante no uso desses dispositivos, pois tais instabilidades podem levar a extrusões e movimentações dentárias, causando alterações irreversíveis na oclusão. Apesar de universalmente utilizadas em pacientes com bruxismo do sono, deve ficar claro que tais aparelhos não tratam o bruxismo, que é mediado centralmente por meio de complexos mecanismos relacionados ao sono.

Um dos pontos mais importantes no tratamento de pacientes com DTM é que, após muitos anos de estudos e pesquisas clínicas e observacionais, é consenso que procedimentos invasivos com vistas ao “restabelecimento da morfologia” têm pouca ou nenhuma eficácia quando a dor é a queixa principal. As dores, especialmente aquelas crônicas e refratárias, são instaladas e mantidas em grande parte devido a alterações neuronais periféricas e centrais, as quais não são alteradas com procedimentos oclusais ou cirúrgicos. Após quase cem anos do início dos relatos de casos de DTM na literatura, tem-se a certeza de que para muitos casos, o “fazer menos” pode significar “fazer mais” pelo paciente.  

Figura 1 – Dispositivo intraoral usado como auxiliar na terapia das DTMs musculares e intra-articulares.

 

Figura 2 – Infiltração intra-articular com hialuronato de sódio, auxiliar na terapia das patologias da ATM.


 

 

Camila Quaglio

Doutora em Ciências com ênfase em Disfunção Temporomandibuar/Dor Orofacial (DTM/DOF) e Genética pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp); Mestre em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru (FOB/USP); Especialista em Ortodontia pelo Conselho Regional de Odontologia (Crosp); Especialista em DTM/DOF pela Unifesp.


 

 

 

 

 


Terapias e abordagem multidisciplinar

É essencial realizar uma avaliação ortodôntica que contemple a ATM e os sinais e sintomas de disfunção temporomandibular e dor orofacial (DTM e DOF). O tratamento ortodôntico, geralmente, é longo e o paciente pode ter DTM intermitente (aparece e desaparece) ou flutuante (fases de melhora e piora). Caso o ortodontista não tenha feito uma anamnese e um exame clínico completo, a DTM pode aparecer ou piorar em alguma fase do tratamento ortodôntico, podendo ser confundida com problema decorrente desse processo terapêutico.

Dentre os tratamentos indicados, o mais conhecido é o uso da placa estabilizadora, embora o mais famoso ultimamente seja a aplicação de toxina botulínica. O uso das placas estabilizadoras pode não ser suficiente para o alívio dos sintomas da DTM e, em alguns casos, o dispositivo é desnecessário – porém, é um recurso essencial para proteger os dentes no caso de bruxismo noturno. No que se refere à toxina botulínica, deve ser indicada com cautela, pois ainda não é validada para o controle da DTM. Existem poucos estudos bem desenhados sobre o tema para afirmar que essa terapia é a mais efetiva em longo prazo e sem efeitos colaterais, uma vez que é muito comum o paciente fazer reaplicações semestrais para o controle da dor. Um dos motivos que tornou a toxina botulínica famosa para o tratamento da DTM foi a sensação quase que imediata de melhora nos sintomas de dor.

Há, porém, outros tratamentos mais seguros, efetivos, reversíveis ou conservadores, como fisioterapia nos músculos da mastigação e músculos associados, agulhamento seco, infiltrações, farmacoterapia e psicoterapia. Cada caso vai responder melhor com uma terapia ou uma combinação delas. O importante é a conscientização do paciente sobre a DTM. O conhecimento dos gatilhos cotidianos que desencadeiam ou pioram o quadro de dor podem ajudar no controle e no direcionamento do caso. Em longo prazo, sua mudança cognitiva-comportamental é o melhor tratamento.

A placa estabilizadora auxilia na diminuição da sobrecarga dos dentes durante o bruxismo do sono, evitando desgastes patológicos e fraturas dentárias. Em alguns casos, ela auxilia também no alívio dos sintomas de dor, mas seu uso para essas duas situações tem orientações específicas e diferentes. O cirurgião-dentista deve orientar e acompanhar o paciente em ambas, pois o uso indevido e indeterminado de qualquer dispositivo interoclusal pode resultar em problemas para o paciente, inclusive a volta das dores musculares por apertamento em cima da placa.

A DTM pode causar dores musculares na própria ATM, nos dentes, na cabeça (que pode até ser confundida com outros tipos de cefaleia) e na orelha (que pode ser entendida como algum problema otológico). Os médicos otorrinolaringologistas e neurologistas podem ajudar no diagnóstico. Uma avaliação psicológica auxilia muito no diagnóstico de algum fator emocional que possa estar sendo o desencadeador ou ajudando na perpetuação da DTM, principalmente em casos recorrentes ou para pacientes que não respondem bem aos tratamentos propostos. O tratamento multifatorial é, muitas vezes, o mais indicado para um paciente com DTM e neurologistas, ortopedistas, reumatologistas, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e, sobretudo, psicólogos podem ajudar nessa abordagem multidisciplinar.

Todas as especialidades odontológicas devem conhecer e fazer uma avaliação prévia da DTM e DOF, tendo ciência de que esta é uma disfunção multifatorial e complexa. O tratamento deve ser realizado por profissionais capacitados e, muitas vezes, por uma equipe multidisciplinar, sempre buscando proporcionar mais benefícios do paciente. Uma pós-graduação em DTM-DOF é importante e contribui para todas as especialidades odontológicas, pois a maioria das faculdades ainda não tem horas suficientes no currículo da graduação para capacitar o aluno a diagnosticar e tratar os diferentes tipos de DTM-DOF.

 

 
   


Coordenador de conteúdo:

Alexander Macedo

Especialista e mestre em Ortodontia e Ortopedia Facial; Pós-graduação na Universidade Johannes Gutenberg de Maiz (Alemanha); Professor de Ortodontia no Instituto Vellini.