Publicado em: 15/08/2018 às 14h10

Apneia do sono: a Ortodontia abre novas possibilidades

Por ser um distúrbio de tratamento multidisciplinar, é importante conhecer opções, implicações e recomendações internacionais de cada método.

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A Ortodontia também pode atuar no tratamento de distúrbios respiratórios obstrutivos do sono. (Imagem: Shutterstock)


Por Andressa Trindade


Para um leigo, pode parecer estranho falar sobre sono e Ortodontia em uma mesma frase. Porém, os dois assuntos estão cada vez mais relacionados quando o objetivo é o tratamento da apneia, que possui caráter multifatorial assinalado por episódios recorrentes de obstrução parcial ou total da via aérea superior durante o sono. A apneia é considerada uma síndrome e faz parte dos distúrbios respiratórios obstrutivos do sono, segundo a Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono (Cids).

A Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (Saos) é identificada pela redução ou ausência de fluxo aéreo, apesar da manutenção dos esforços respiratórios, geralmente resultando em dessaturação da oxi-hemoglobina e despertares noturnos frequentes. O distúrbio, porém, vai muito além do que um simples ronco – na verdade, um dos sinais noturnos da doença é o ronco entrecortado por períodos de silêncio.

“Os episódios de apneia caracterizam-se pela cessação ou diminuição do fluxo respiratório, fato que pode ser notado pelo companheiro na cama. Entretanto, como os movimentos do tórax se mantêm, o observador tem a impressão de que o paciente está sufocando. O término da apneia é associado com ronco explosivo, que chamamos de ressuscitativo, e que mais parecem ‘engasgos’, momento em que o paciente pode ter movimentos corporais bruscos”, detalha Cauby Maia Chaves Junior, ortodontista com pós-doutorado em Medicina e Biologia do Sono. Muitas vezes, os pacientes não têm conhecimento desses episódios, mas pela manhã sentem-se cansados.


Análise preliminar

O diagnóstico definitivo é feito pelo médico por meio do exame de polissonografia (PSG), considerado pela Academia Americana de Medicina do Sono (AASM) o método de análise padrão-ouro para os distúrbios do sono. O registro polissonográfico é realizado no laboratório durante uma noite inteira do paciente dormindo, com acompanhamento de um técnico especializado. Durante o exame, acontece o registro simultâneo de algumas variáveis fisiológicas, como: eletroencefalograma (EEG), eletro-oculograma (EOG), eletromiograma (EMG), eletrocardiograma (ECG), fluxo aéreo (nasal e oral), esforço respiratório, movimentos corporais, gases sanguíneos (saturação da oxi-hemoglobina, concentração de dióxido de carbono), posição corporal, entre outras. “Com o exame em mãos, o cirurgião-dentista deve interpretar os resultados e encaminhar o paciente para o cuidado multidisciplinar”, explica Eduardo Sant’Ana, professor livre-docente em Cirurgia Maxilofacial na Universidade de São Paulo (USP).

É importante lembrar que a dinâmica integrada deve existir desde o princípio, ou seja, desde o diagnóstico, passando pela escolha e implementação da terapêutica utilizada, até chegar à proservação. “O ortodontista auxilia no tratamento sistêmico destes indivíduos, contribuindo com o controle de doenças cardiovasculares, endócrinas e com a melhora cognitiva. Também é fundamental que a estratégia terapêutica seja individualizada, levando em conta a gravidade da doença, as condições clínicas associadas e as peculiaridades de cada paciente”, observa Chaves Junior.

Justamente por ser um tratamento tão personalizado, Sant’Ana afirma que não há protocolos definidos. É preciso trabalhar com os fatores desencadeantes e avaliar outros quesitos, como fatores anatômicos, índices de gravidade da doença, comorbidades, adesão ao tratamento e a necessidade de um seguimento periódico baseado em critérios objetivos. Dessa forma, o primeiro passo é observar a saúde geral do paciente. A seguir, construir a abordagem comportamental para nortear o tratamento, incentivando e indicando atividades e exercícios físicos, reduzir o peso para IMC menor que 25, evitar postura supinada ao dormir, tratar processos alérgicos e/ou infecciosos da via aérea superior e evitar o uso de álcool, cigarros, sedativos e tranquilizantes. Dentre esses fatores, o tabagismo é um sinal de alerta, pois os fumantes apresentam risco relativo quatro a cinco vezes maior de apneia do sono.

Figura 1 – Paciente sendo submetido à polissonografia em uso de CPAP. (Imagens cedida por Cauby Maia Chaves Junior)

 

Figura 2 – Aparelho intraoral reposicionador mandibular instalado em paciente com Saos moderada. 



Os caminhos para o tratamento

A modalidade padrão-ouro de tratamento clínico da Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono do adulto é a pressão positiva contínua nas vias aéreas – mais conhecida como CPAP (continuous positive airway pressure) –, principalmente para os casos graves. Porém, na visão de Lilian Chrystiane Giannasi Marson, ortodontista e especialista em Biociência Aplicada ao Sono, a maioria dos pacientes não consegue utilizá-la e abandona o tratamento nos primeiros dois ou três meses de uso. “A pressão positiva contínua gera vários incômodos, como a aerofagia, aumento de gases, marcas na face causadas pelas tiras que fixam a máscara, sensação de ‘arranhar’ a garganta, pigarros, rouquidão, vazamento de ar pelo deslocamento da máscara durante o sono, causando pressão sobre a região dos olhos, ruído decorrente do vazamento de ar, necessidade de dormir de barriga para cima, incômodo em ter que carregar uma maleta para transportar o CPAP em viagens, entre outras queixas”, detalha.

Outra alternativa de tratamento são os aparelhos intraorais (AIO), desenvolvidos por  cirurgiões-dentistas, sobretudo ortodontistas, com o objetivo de prevenir o colapso entre os tecidos da orofaringe e da base da língua, reduzindo, assim, eventos obstrutivos na via aérea superior. Esses aparelhos são usados exclusivamente em adultos e devem ser mantidos continuamente em boca durante o sono.

Segundo Lilian, atualmente existem dois tipos de AIO: de avanço mandibular (AIOm) e intraoral retentor de língua (AIOt). O primeiro é subdividido em monoblocos e tituláveis/ajustáveis, ou seja, possui um dispositivo que permite realizar um avanço gradual da mandíbula. Recentemente, a AASM publicou um consenso para definir quais as características para a construção de um AIO eficaz e adequado para o tratamento da Saos. “Devido à existência de poucos trabalhos publicados com o AIOt, o AIOm customizado e titulável é o mais recomendado até o momento”, justifica.

O tratamento cirúrgico também está no leque de opções de terapia. Para Sant’Ana, esse é um recurso viável para pacientes que não conseguiram usar o CPAP, não tiveram melhora ou que têm obstruções primárias evidentes na via aérea. As cirurgias consistem, basicamente, na modificação dos tecidos moles da faringe – agindo em estruturas como palato mole, amígdalas palatinas, pilares amigdalianos e base da língua –, além de abordagens no esqueleto facial, envolvendo a maxila e/ou mandíbula.

Chaves Junior acrescenta que a cirurgia esquelética de avanço maxilomandibular é a que demonstra melhor percentual de sucesso e tem indicação para os casos mais graves de Saos. Ele também comenta que há algumas alternativas farmacológicas, mas que ainda não possuem eficácia comprovada, bem como o uso de acupuntura e de exercícios mioterápicos para aumento de tônus muscular, que continuam em desenvolvimento.

Figura 3 – aparelho intraoral PM Positioner tipo II. (Imagens cedidas por Lilian Chrystiane Giannasi Marson)

 

Figura 4 – aparelho intraoral PM Positioner tipo II.

 

Figura 5 – Aparelho intraoral PM Positioner tipo I.

 

Figura 6 – Telerradiografia de perfil do paciente com deficiência bimaxilar.

 

Figura 7 – Vista intrabucal do lado direito, mostrando a classe I. 

 

Figura 8 – Vista anterior da oclusão do paciente.

 

Figura 9 – Vista intrabucal do lado esquerdo, mostrando a classe I.

 

Figura 10 –
Perfil do paciente com apneia severa,
mostrando a deficiência bimaxilar.
Figura 11 –
Vista frontal da face
do paciente com apneia severa.

 

Figura 12 – Visão do perfil na reconstrução da tomografia, evidenciando o espaço aéreo em verde.

 

Figura 13 – Vista intrabucal pós-operatória (quatro meses), lado direito.

 

Figura 14 – Vista intrabucal frontal pós-operatória (quatro meses).

 

Figura 15 – Vista intrabucal pós-operatória (quatro meses), lado esquerdo.

 

Figura 16 –
Perfil do paciente após quatro meses
de avanço bimaxilar.
Figura 17 –
Vista frontal do rosto do paciente, mostrando
o resultado facial do avanço bimaxilar após quatro meses.

 

Figura 18 – Visão do perfil do esqueleto na reconstrução da tomografia, evidenciando o espaço aéreo ampliado para a cura da Saos após quatro meses de cirurgia. (Caso clínico cedido por Maria Fernanda Martins Ortiz Posso e apresentado por Eduardo Sant'Ana).

 

Atenção às crianças e adolescentes

A presença do ronco e da apneia do sono em crianças e adolescentes pode impactar negativamente no crescimento, no aprendizado e no comportamento, portanto, o cuidado desde cedo não é exagero. No que diz respeito ao tratamento em crianças e adolescentes, a abordagem odontológica mais citada na literatura atual é a expansão rápida da maxila (ERM), com o uso de disjuntores maxilares, tração reversa da maxila e dispositivos que promovam o deslocamento anterior da maxila. Entretanto, também é possível utilizar aparelhos ortopédicos propulsores mandibulares que estimulem o crescimento mandibular.

Lilian explica que esses tratamentos podem produzir aumento no volume das vias aéreas superiores (VAS), facilitando a passagem do fluxo aéreo e reduzindo ou eliminado os eventos respiratórios durante o sono. Diferentemente dos adultos, o principal fator etiológico da Saos em crianças é a hipertrofia de tonsilas e/ou adenoides, causando o estreitamento e/ou obstrução das vias aéreas superiores. “Portanto, antes de optar por uma abordagem odontológica, é preciso uma avaliação médica para determinar a necessidade de realizar a adenotonsilectomia (ADT) ou apenas um tratamento medicamentoso”, sugere.

Apesar da adenotonsilectomia ser a primeira opção de tratamento para Saos em crianças, vários estudos têm mostrado ocorrência de apneia residual imediatamente após a cirurgia e diferentes graus de recidiva após seis, 12 e 36 meses. “Em contrapartida, estudos utilizando a ERM em crianças apresentando diferentes graus de tonsilas, inclusive em casos cujos pais não quiseram realizar a cirurgia, mostraram uma redução significativa dos eventos respiratórios, e a longo prazo a recidiva foi pequena. Por fim, foi sugerido que os dois tratamentos em conjunto (ERM e ADT) podem produzir melhores resultados com menor grau de recidiva a longo prazo”, elucida Lilian.

Seja em adultos ou em crianças, é importante ter em mente que a Saos é uma doença multifatorial, de caráter evolutivo e associada a um alto grau de morbidade e mortalidade. Portanto, é fundamental levar em consideração a participação de outras especialidades e fazer um acompanhamento frequente do paciente. “Não existe um tratamento definitivo para essa doença. A associação de várias terapias concomitantes deve ser empregada para obter um melhor controle da doença, buscando a melhora na qualidade de vida do paciente”, conclui Lilian.

 

Principais sintomas da apneia do sono:

• Ronco persistente e alto;
• Sonolência diurna excessiva;
• Sono não intencional;
• Fadiga;
• Insônia;
• Engasgos ou asfixias;
• Pausas respiratórias durante o sono;
• Prejuízos das funções cognitivas no dia a dia (concentração, atenção, memória etc.);
• Alterações de humor (irritabilidade, depressão e ansiedade).

 

O nível de severidade da apneia pode ser medido pela quantidade de eventos de pausas respiratórias durante o sono:

• Suave: de cinco a 14 episódios de interrupções na respiração em uma hora;

• Moderado: de 15 a 30 episódios de interrupções na respiração em uma hora;

• Grave: 30 ou mais interrupções na respiração em uma hora.

 

Agradecimento ao otorrinolaringologista Nelmer Francisco Zaffalon Rodrigues e à cirurgiã-dentista Erika Uliam Kuriki, pela contribuição com informações para a reportagem.

 

Sugestões de leitura
1. Zancanella E, Haddad FM, Oliveira LA, Nakasato A, Duarte BB, Soares CF et al. Obstructive sleep apnea and primary snoring: treatment. Braz J Otorhinolaryngol 2014;80(1 suppl.1):S17-28.
2. Epstein LJ, Kristo D, Strollo Jr. PJ, Friedman N, Malhotra A, Patil SP et al. Clinical guideline for the evaluation, management and long-term care of obstructive sleep apnea in adults. J Clin Sleep Med 2009;5(3):263-76.
3. Morgenthaler TI, Kapen S, Lee-Chiong T, Alessi C, Boehlecke B, Brown T et al. Practice parameters for the medical therapy of obstructive sleep apnea. Sleep 2006;29(8):1031-5.