Publicado em: 10/09/2018 às 16h26

Tratamento ortodôntico na fase de dentição mista

Quanto mais cedo, melhor: confira os protocolos e desafios que envolvem os tratamentos ortodônticos precoces.

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Prevenir, diagnosticar e tratar corretamente os problemas ortodônticos logo cedo contribui – e muito – para o desenvolvimento da dentição definitiva, evitando disfunções no futuro que afetam a vida adulta do paciente. Além disso, como os problemas transversais de crescimento da maxila não são corrigidos naturalmente, será necessária a intervenção do ortodontista em crianças e adolescentes para identificar e corrigir essas situações.

A seguir, duas ortodontistas que dominam o assunto, Luciana Flaquer Martins e Thalita Varela Galassi, falam sobre os protocolos e desafios nos tratamentos ortodônticos precoces.

 

Thalita Varela Galassi

Mestra em Ciências da Reabilitação pela Universidade de São Paulo; Especialista em Ortodontia pela Sociedade Paulista de Ortodontia (SPO); Pós-graduação em Dentística Estética pelo Centro de Estudos Treinamento e Aperfeiçoamento em Odontologia (Cetao); Professora de Ortodontia na SPO; Ortodontista clínica.

 

 

Diagnóstico precoce e condutas adotadas

A Ortodontia preventiva ou interceptativa é um contexto terapêutico muito além de aparelhos ortodônticos, englobando orientação, cuidado, monitoramento e, por fim, intervenção. O intuito inicial é orientar os pais sobre o que pode ser feito ou corrigido para contribuir com o correto desenvolvimento dos maxilares da criança. Eles precisam entender também se o que está acontecendo naquela determinada fase é normal ou se realmente necessita de intervenção. Alguns episódios fisiológicos podem facilmente ser confundidos com problemas de ordem “ortodôntica” (Figuras 1 a 3).

Figura 1 – Diastemas generalizados em dentadura decídua (arco de Baume tipo I).

 

Figura 2 – Diastemas fisiológicos dos oito anos (fase do patinho feio).

 

Figura 3 – Radiografia panorâmica de uma criança de sete anos, demonstrando os episódios normais da idade.


Em suma, a primeira consulta está indicada para esclarecimento dos pais, prevenção e interceptação de desvios no percurso natural do desenvolvimento da dentição. Aqui também se enquadram as indicações das áreas afins, como Fonoaudiologia e Otorrinolaringologia, com a intenção de corrigir função e forma. Nesta fase, são avaliados: o equilíbrio do crescimento e o desenvolvimento das bases ósseas; a presença de hábitos deletérios, como onicofagia, sucção digital/chupeta e mastigação unilateral; os hábitos alimentares, como a consistência e o tipo de alimento; os hábitos de higiene; as alterações de ordem esqueléticas, como discrepâncias transversais, sagitais e verticais; as alterações de ordem dentária, como agenesias/supranumerários (Figura 4), perdas precoces de dentes decíduos (Figura 5), assincronia de esfoliação, falta de espaço para erupção dos permanentes (Figura 6), retenção prolongada de dentes decíduos (Figura 7), erupção ectópica e as alterações de ordem funcional, como função respiratória e fonoarticulatória, entre outros.
 

Figura 4 – Extranumerário em dentadura decídua.

 

Figura 5 – Perda precoce de dente decíduo acarretando em impactação de pré-molar.

 

Figura 6 – Perda precoce de molar decíduo e mesialização de primeiro molar permanente.

 

Figura 7 – Retenção prolongada de canino decíduo acarretando erupção em infraversão de canino permanente e consequente apinhamento na região.



As alterações transversais (mordida cruzada unilateral, bilateral ou anterior) devem ser tratadas precocemente, assim como a intervenção da classe III (Figuras 8 e 9). Já a classe II, assunto também amplamente abordado na literatura, tende a ter uma melhor resposta de tratamento durante o surto de crescimento puberal. Entretanto, alguns fatores relacionados a esse tipo de má-oclusão devem ser observados, como a projeção dos incisivos, que se torna motivo plausível para intervenção antes do surto, pelo risco de traumas ou influência negativa no aspecto psicossocial da criança e dos pais.
 

Figura 8 – Mordida cruzada bilateral com mordida aberta.
 
Figura 9 – Mordida cruzada anterior.
 

Outra razão é o desequilíbrio muscular. Com a consequente falta de selamento dos lábios e trespasse aumentado, característicos da classe II (divisão 1), o paciente pode apresentar interposição lingual, atresia maxilar e retroposição mandibular, que podem não apenas interferir nas funções respiratórias como também nas fonoarticulatórias e mastigatórias (Figura 10).
 

Figura 10 – Classe II em dentadura decídua com a característica projeção dos incisivos.
 

A Ortodontia estará pronta para prevenir ou interceptar desvios que atrapalhem o desenvolvimento natural da dentição, e este é o intuito primordial da intervenção nesta faixa etária. A conduta normalmente é pontual. Interceptando o problema, a criança entrará em fase de contenção ativa e, depois, receberá alta provisória, com monitoramento do crescimento em retornos esporádicos. O intervalo estabelecido entre as visitas ao ortodontista será planejado de acordo com cada caso, sendo que a média são retornos entre três, seis e 12 meses.

Sempre pensando além dos dentes, no contexto do crescimento e desenvolvimento, é fundamental avaliar a atuação interdisciplinar envolvendo áreas como Odontopediatria, Otorrinolaringologia e Fonoaudiologia. É importante ressaltar que a intervenção nessa fase nem sempre eximirá a necessidade de tratamento corretivo posterior. O paciente poderá necessitar de intervenções ortodônticas relacionadas ou não com os fatores tratados em fase precoce. Por esse motivo, sempre há o questionamento: “Será que vale a pena tratar em fase precoce?”. A resposta é sim. Há situações que devem ser resolvidas o mais cedo possível para eliminar ou diminuir problemas que poderão se agravar posteriormente.

O tratamento de crianças deve ser em conjunto com os pais: buscar responder os anseios dos pais é muito importante, seja com a elucidação de alguma queixa ou a intervenção propriamente dita. Dividir as responsabilidades do tratamento com eles faz parte do contexto, afinal, eles devem estar com o mesmo foco.

O objetivo primordial da terapia em fase de dentadura decídua ou mista é corrigir os desvios que agravam ou atrapalham o desenvolvimento normal dos maxilares (bases ósseas) – e não mudamos genética. A Ortodontia e Ortopedia redirecionam o crescimento e eliminam situações que poderiam se agravar ou desencadear determinadas más-oclusões. O prognóstico, então, está diretamente relacionado à herança genética, às respostas biológicas e, sem dúvida, à colaboração da criança e dos familiares no tratamento preventivo e interceptivo.

Neste momento, a individualidade impera, por isso é importante propagar a correta informação, ter ótima comunicação com os pais e, quando necessário, intervir pontualmente e não deixar de acompanhar e monitorar o crescimento. Afinal, pacientes em fase de dentadura decídua ou mista estão em um período ativo.


 

Luciana Flaquer Martins

Doutora em Ciências Odontológicas pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (Fousp); Mestra em Ortodontia pela Universidade Metodista de São Paulo (Umesp); Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial pela APCD, regional de São Bernardo do Campo.

 

Alternativas de tratamento

Para a correção de problemas oclusais de crianças e adolescentes, é possível lançar mão de duas modalidades de tratamento: a resolução em fase única ou a combinada (em duas fases). A determinação do tipo de abordagem terapêutica deve necessariamente considerar a complexidade da oclusopatia, o estágio da dentição, a maturidade do paciente e o perfil familiar.

O tratamento ortodôntico em única fase caracteriza-se pela má-oclusão já estar estabelecida na dentição permanente, assim, o ortodontista planejará a correção de forma mais previsível e sem intervalos do início ao final do tratamento.

Quando o adolescente apresenta todos ou quase todos os dentes permanentes irrompidos, o profissional sente-se mais à vontade para delinear o planejamento, sabendo que não haverá grandes surpresas no decorrer da correção da má-oclusão. Essa é uma enorme vantagem, pois em casos de anomalias de número ou outras condições, principalmente as dentárias, é possível aplicar terapias atípicas ou multidisciplinares, deixando a oclusão preparada para a finalização que será realizada por um profissional de outra especialidade odontológica. Tradicionalmente, a adolescência é o período ideal para o início do tratamento ortodôntico. Apesar da dentição permanente estar estabelecida, há ainda um resquício de crescimento e maior plasticidade alveolar e recuperação periodontal, o que facilita a correção dentária.

Outras vantagens da terapia em fase única são a pequena necessidade de colaboração do paciente na utilização de acessórios e a previsibilidade de duração do tratamento. Em contrapartida, a desvantagem é o fato desse protocolo preconizar que se aguarde o estabelecimento da dentição permanente para o início da Ortodontia. E esse é um tempo precioso, no qual a correção do posicionamento das bases ósseas, os problemas transversais e de falta de espaço poderiam ser abordados para, se não corrigi-los completamente, minimizar a necessidade de tratamentos futuros.

Vale lembrar que a modalidade de fase única é conhecida também como corretiva, já que corrige um problema estabelecido. É recomendado que o paciente aguarde para fazer o tratamento ortodôntico corretivo quando, após analisadas as condições iniciais, a má-oclusão não tenha componentes ortopédicos, discrepâncias de bases apicais e problemas transversais; ou então quando a dentadura mista não apresenta elementos suficientes para ancoragem ou apoio dos aparelhos utilizados nas fases iniciais do tratamento composto (Figuras 1 e 2).
 

Figuras 1 – Má-oclusão de classe I em dentição permanente inicial.
 
Figuras 2 – Tratamento corretivo da má-oclusão de classe I.
 

Já na abordagem ortodôntica em duas fases, a terapêutica inicia ainda na dentadura mista, valendo-se do crescimento do conjunto craniomaxilar para diminuir a complexidade da má-oclusão. Sua grande vantagem é a oportunidade de utilizar o crescimento do conjunto craniofacial em favor da correção das oclusopatias e minimizar a quantidade de movimentação ortodôntica na segunda fase (ou fase corretiva). Por essa razão, a primeira fase do tratamento combinado pode ser chamada de preventiva – apesar de existirem algumas críticas a respeito desta denominação –, pois evita o agravamento da má-oclusão.

Se a má-oclusão começa a se formar e não for interceptada durante o desenvolvimento do complexo craniofacial, a tendência natural é que ela se estabeleça. Dependendo das suas características e do padrão de crescimento do paciente, ela pode ser muito agravada.

Por isso, os protocolos de correção das oclusopatias têm sido estudados e aplicados. A sequência ideal do tratamento ortodôntico em duas fases é:

1) Primeira fase ou preventiva, que abrange correção dos problemas transversais, com o uso de aparelhos ortodônticos ou ortopédicos; correção dos problemas sagitais, com a utilização de aparelhos preferencialmente ortopédicos; e correção da falta de espaços pontuais, com a utilização de aparelhos ortodônticos (Figuras 3 e 4).
 

Figuras 3 – Dentadura mista sem condições de irrupção dos dentes permanentes, que será tratada com Ortodontia preventiva.
 
Figuras 4 – Dentição permanente após o tratamento preventivo finalizado, diminuindo a complexidade do tratamento corretivo.

 

2) Segunda fase ou corretiva.

Outra característica marcante do tratamento ortodôntico em fases é que as correções podem ser feitas pontualmente, deixando o paciente “livre” da utilização de aparelhos nos períodos transitórios da troca dos dentes e por alguns meses  antes da Ortodontia corretiva. Além disso, essa intermitência terapêutica pode ser usada como aliada, uma vez que o paciente se cansa menos das rotinas de uso dos aparelhos, da frequência às consultas e fica menos ansioso pela finalização, colaborando mais para o bom andamento do tratamento.

Apesar de todas essas vantagens, deve-se ter em mente que o tratamento ortodôntico em duas fases é quase totalmente dependente da colaboração do paciente na utilização dos aparelhos removíveis ou ortopédicos funcionais. Então, é essencial que os responsáveis sejam detalhadamente informados das fases, do papel ativo do paciente e seus cuidadores na utilização dos acessórios indicados para cada fase, e na correta higienização bucal e dos aparelhos. Somente após todas as explicações, com a anuência da família e com o comprometimento para o bom andamento do tratamento é que se pode optar pela modalidade de duas fases – caso contrário, se não houver a cooperação de todos os envolvidos, a melhor opção é aguardar pelo tempo ideal para início do tratamento corretivo.

 

 
   


Coordenador de conteúdo:

Alexander Macedo

Especialista e mestre em Ortodontia e Ortopedia Facial; Pós-graduação na Universidade Johannes Gutenberg de Maiz (Alemanha); Professor de Ortodontia no Instituto Vellini.