Publicado em: 10/09/2018 às 16h30

Relação entre indicadores biológicos de maturação óssea e a Ortodontia

Voltar os olhos para a maturação esquelética enriquece a Ortodontia em todas as fases, assim como a comunicação entre todos os envolvidos no tratamento.

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A compreensão do crescimento e desenvolvimento humano é parte fundamental na prática ortodôntica. As informações presentes no nosso esqueleto são de uma riqueza encantadora e possibilitam ao clínico o acompanhamento detalhado de uma fase muito importante da adolescência: o surto de crescimento1.

A idade cronológica e a fase de desenvolvimento dentário são indicadores de fácil obtenção, porém são informações muito limitadas para definir início ou fim do surto de crescimento. Os indicadores biológicos de maturação mais utilizados na prática ortodôntica para estimar o início e o final do surto de crescimento da adolescência se encontram no esqueleto e podem ser observados com clareza na telerradiografia lateral2-9 ou na radiografia de mão e punho1-8,10-11.
 

O surto de crescimento

Durante a adolescência, observam-se diversas alterações no desenvolvimento geral do corpo humano, e a face acompanha essas mudanças5. Existe uma diferença de aproximadamente dois anos no início do surto de crescimento entre meninos e meninas10. No gênero feminino ocorre mais precocemente10, motivo importante para se diferenciar o tratamento dos pacientes por gênero. Embora exista esta diferença, a duração é semelhante, ou seja, de aproximadamente dois anos10. Neste período, há uma fase na qual o crescimento é mais acelerado – conhecido como pico de velocidade de crescimento1 – e apresenta relação com o aparecimento das características sexuais secundárias, com a menarca e com a erupção dos segundos molares permanentes8,10.

Quando esse conhecimento é transportado para a Ortodontia, o foco principal deve ser destinado à mandíbula, pois a maxila apresenta possibilidades de tratamento mais amplas, visto que responde muito bem à disjunção e ao tracionamento10-11 – especialmente nas fases precoces de desenvolvimento. A mandíbula demanda um esforço maior, pois é um osso único que não apresenta sutura, e a informação genética já define precocemente o seu padrão de crescimento, sendo, portanto, mais difícil tanto estimulá-lo quanto contê-lo13. O crescimento estatural é comumente acompanhado pelo crescimento da mandíbula, o que torna de extrema importância a interpretação dos indicadores biológicos encontrados nos ossos da mão e do punho, bem como nas vértebras cervicais9.
 

A radiografia de mão e punho

Bastante utilizada na Medicina, a radiografia de mão e punho pode ser muito bem aproveitada na Ortodontia. Com diversos centros de ossificação, ela revela detalhadamente as fases do surto de crescimento, como os estágios epifisários presentes nas falanges, alterações morfológicas em ossos do punho e o surgimento de alguns ossos1-8,10-11. Porém, deve-se escolher de forma objetiva as principais informações que determinarão o início do tratamento da mandíbula.

O início do surto de crescimento pode ser observado a partir do aparecimento do gancho do osso hamato, caracterizado por uma linha bem radiopaca em forma de gancho. Outro evento importante é o surgimento do osso sesamoide, que revela o início do pico de velocidade do surto8,10-11. A menarca ocorre aproximadamente um ano após o seu aparecimento10-11. Na segunda metade do surto, após o pico de velocidade, observa-se a fase de capeamento do rádio e, em seguida, nas meninas, acontece a menarca. A união total da epífise e diáfise do rádio revela a finalização total do crescimento1,10-11 (Figuras 1 a 4).

Figura 1 – A. Epífise menor que a diáfise. B. Epífise e diáfise da mesma largura. C. Capeamento da epífise sobre a diáfise. D. Início da união entre epífise e diáfise. E. União total entre epífise e diáfise.

 

Figura 2 – Curva de crescimento estatural com cinco indicadores biológicos do surto de crescimento puberal (SCP).

 

Figuras 3 – A. Paciente do sexo feminino aos oito anos e dois meses, antes do surto de crescimento. B. A mesma paciente aos nove anos e 11 meses, durante o surto de crescimento evidenciado pela imagem radiopaca do gancho do osso hamato (seta A) e início da ossificação do osso sesamoide (seta B).

 

Figura 4 – A linha radiopaca entre a epífise e a diáfise do osso rádio demonstra que ainda não houve fusão total e que a paciente não finalizou o crescimento.  

 

A relevância da observação do osso sesamoide no polegar incentivou o uso de um método simplificado para avaliação da região metacarpofalangeana do primeiro dedo, onde a visualização do ossículo sesamoide e as fases do capeamento epifisário fornecem dados suficientes para um bom enquadramento do paciente em relação à curva estatural e de crescimento da mandíbula8. Esse método utiliza o filme radiográfico periapical posicionado sob o primeiro dedo, podendo ser realizado pelo clínico sem a necessidade de encaminhar o paciente ao centro de radiologia8. O osso sesamoide indica que o paciente está no surto de crescimento da adolescência – uma fase favorável para o tratamento ortopédico, que visa estimular o crescimento mandibular.
 

As vértebras cervicais

A telerradiografia lateral, presente na documentação ortodôntica convencional, possibilita a visualização das vértebras cervicais, que também demonstram o pico de crescimento. Após a publicação de um método simplificado de avaliação da maturação das vértebras cervicais (CVM)9, o uso da telerradiografia para definição da época de tratamento ortopédico mandibular se tornou mais intenso, tanto para a pesquisa quanto para a prática clínica. O método apresenta cinco estágios de maturação pela observação das vértebras C2, C3 e C4.

Alguns anos mais tarde, foi sugerido um método simplificado, a partir da CVM, que consiste na visualização do corpo das vértebras C3 e C4, facilmente identificadas mesmo com a presença do colar protetor da tireoide, sendo tão confiável quanto a radiografia de mão e punho2-9 (Figuras 5). Antes do surto de crescimento, o corpo da vértebra apresenta um formato trapezoidal e evolui para as formas retangular, horizontal, quadrada, quadrada com a borda inferior curva, retangular vertical e retangular vertical com a borda inferior curva, respectivamente5.

Figuras 5 – A. Paciente do sexo feminino aos sete anos e seis meses, com as vértebras C3 e C4 em formato trapezoidal, indicando que não se encontra no surto de crescimento mandibular. B. Paciente aos nove nanos e dez meses, no início do pico, com a vértebra C3 iniciando a concavidade da borda inferior.

 

O formato trapezoidal ou retangular horizontal com borda inferior reta indica o estágio pré-pico. O pico de velocidade de crescimento é evidenciado pelo formato retangular horizontal com borda inferior curva ou quadrada. O formato retangular vertical é encontrado no estágio pós-pico de velocidade de crescimento5 (Figura 6).

 

Figura 6 – Maturação das vértebras cervicais C3 e C4. (Fonte: Lara TS, Bertoz FA, Santos ECA, Bertoz APM).


 

Aplicação clínica

As melhores respostas para o estímulo de crescimento da mandíbula, em casos de má-oclusão de classe II por deficiência mandibular, ocorrem durante o pico de velocidade de crescimento, quando é possível aproveitar o crescimento a favor do tratamento. É importante ressaltar que, mesmo com bons resultados obtidos antes do final do surto, a contenção deve ser mantida e o resultado controlado até o final do crescimento12.

Quando o desafio são as más-oclusões de classe III, o protocolo de disjunção da maxila seguido de tração antes do surto deve ser realizado até alcançar relação de classe I ou até mesmo de classe II, o que demanda um acompanhamento e controle do crescimento mandibular até a fase final do crescimento13. Outra indicação clínica para a definição da maturação esquelética compreende o planejamento da cirurgia ortognática em adultos jovens e, nesse caso, o procedimento deve ser realizado após o surto12,13.

A eficiência da disjunção maxilar também foi avaliada em relação ao pico de crescimento e, diferentemente da mandíbula, os melhores resultados são obtidos quando realizada antes do pico de crescimento, quando os efeitos ortopédicos da disjunção (ganho ósseo real na região da sutura palatina mediana) se sobrepõem aos efeitos ortodônticos (inclinação dentoalveolar dos dentes posteriores)14.
 

Conclusão

A excelência no atendimento ortodôntico se dá na atenção aos detalhes. E voltar os olhos para a maturação esquelética enriquece a Ortodontia em todas as fases, bem como a comunicação entre todos os envolvidos no tratamento.
 

Referências
1. Björk A, Helm S. Prediction of the age of maximum puberal growth in body height. Angle Orthod 1967;37(2):134-43.
2. Flores-Mir C, Burgess CA, Champneyc M, Jensen RJ, Pitcher MR, Major PW. Correlation of skeletal maturation stages determined by cervical vertebrae and hand-wrist evaluations. Angle Orthod 2006;76 (1):1-5.
3. Perinetti G, Caprioglio A, Contardo L. Visual assessment of the cervical vertebral maturation stages. A study of diagnostic accuracy and repeatability. Angle Orthod 2014;84:951-6.
4. Gandini P, Mancini M, Andreani F. A comparison of hand-wrist bone and cervical vertebral analyses in measuring skeletal maturation. Angle Orthod 2006;76(6):984-9.
5. Lara TS, Bertoz FA, Santos ECA, Bertoz APM. Morfologia das 3a e 4a vértebras cervicais representativa do surto de crescimento puberal. Rev Dent Press Ortodon Ortop Facial 2008;13(6):66-76.
6. Perinetti G, Perillo L, Franchi L, Di Lenarda R, Contardo L. Maturation of the middle phalanx of the third finger and cervical vertebrae: a comparative and diagnostic agreement study. Orthod Craniofac Res 2014;17:270-9.
7. Mohammad Z et al. Evaluation of relationship of hand wrist radiograph, cervical vertebral maturation with mandibular growth as skeletal maturity indicators in children. European Journal of General Dentistry 2016;5(1):24-9.
8. Silva Filho OG et al. Proposta de um método simplificado para avaliação da maturação esquelética. Ortodontia 1989;22(3):33-43.
9. Bacetti T, Franchi L, McNamara Jr. JA. An improved version of the cervical vertebral maturation (CVM). Method for the assessment of mandibular growth. Angle Orthod 2002;72(4):316-23.
10. Hägg U, Taranger J. Maturation indicators and the pubertal growth spurt. Am J Orthod 1982;82(4):299-309.
11. Hägg U, Taranger J. Skeletal stages of the hand and wrist as indicators of the pubertal growth spurt. Acta Odontol Scand 1980;38(3):187-200.
12. Faltin Jr. K et al. Long-term effectiveness and treatment timing for bionator therapy. Angle Orthod 2003;73:221-30.
13. Cha K. Skeletal changes of maxillary protraction in patients exhibiting skeletal class III malocclusion: a comparison of three skeletal maturation groups. Angle Orthod 2003;73:26-35.
14. Baccetti T, Franchi L, Cameron CG, McNamara Jr. JA. Treatment timing for rapid maxillary expansion. Angle Orthod 2001;71:343-50.

 

 


 

 
   

Coordenador:

Maurício Cardoso

Mestre e doutor em Ortodontia pela Unesp Araçatuba; Coordenador do curso de especialização em Ortodontia da SPO, São Paulo (SP); Professor dos programas de mestrado e doutorado da SLMandic, Campinas (SP).

 

 

 

 
   


Karyna Valle-Corotti

Mestra e doutora em Ortodontia pela FOB/USP; Diretora acadêmica e coordenadora do curso de especialização em Ortodontia do Instituto de Ensino Odontológico (IEO/Avantis), em Bauru.