Publicado em: 06/12/2018 às 09h26

Tratamento das alterações articulares

A degeneração articular exige do profissional da Odontologia um vasto conhecimento.

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A articulação temporomandibular (ATM) é constituída pela cabeça da mandíbula, que se articula dentro da fossa mandibular do osso temporal – estruturas revestidas por uma fina camada de fibrocartilagem denominadas membrana sinovial. O disco articular separa estas duas estruturas ósseas e permite à articulação realizar movimentos complexos, promovendo a distribuição e dissipação do estresse da ATM.

As alterações intra-articulares são muito frequentes e podem ser degenerativas ou adaptativas. As alterações adaptativas são também conhecidas como remodelações funcionais e as remodelações degenerativas correspondem às remodelações disfuncionais1. As remodelações funcionais ocorrem quando não existem mudanças da oclusão, a altura do ramo permanece inalterada e o crescimento evolui normalmente. Nas remodelações disfuncionais, observam-se: diminuição do volume da cabeça da mandíbula, encurtamento da altura do ramo mandibular, retrusão mandibular progressiva no paciente adulto ou diminuição do potencial de crescimento em paciente jovem.

A capacidade da ATM em responder de forma adaptativa depende de vários fatores, incluindo idade, modulação hormonal da função celular e aumento do tônus do sistema simpático (estresse psicológico, alimentos e drogas simpaticomiméticas)2. A degeneração da ATM ocorre quando o ritmo da degradação molecular excede o da síntese. O estresse mecânico, também denominado de forças compressivas por alguns autores, tem sido descrito como principal fator desencadeante da degeneração articular (Figura 1). Associado à capacidade do hospedeiro (idade, fatores hormonais e outras alterações sistêmicas), pode iniciar o processo inflamatório e desencadear a reabsorção condilar (Figura 2)3.

Figura 1 – Avaliação da anatomia da cabeça da mandíbula por meio da imagem de tomografia computadorizada feixe cônico, elucidando nesta paciente a reabsorção provocada por compressão.


Neste processo, as citocinas acionam os osteoblastos promovendo o recrutamento e a ativação dos osteoclastos, resultando na secreção de enzimas que são responsáveis pela quebra das moléculas da hidroxiapatita e colágeno (Figura 3). Com a presença de citocinas inflamatórias, a alteração biomolecular propicia a mudança na viscosidade do líquido sinovial – devido à inibição da produção e degradação do ácido hialurônico4 –, aumentando o atrito entre as superfícies articulares e, assim, contribuindo para o aumento do processo degenerativo.

Figura 2 – Imagem esquemática dos fatores locais que levam à compressão, sobrecarga articular e alterações do hospedeiro (sistêmicas) que predispõem à inflamação. Compressão + alteração sistêmica = inflamação + reabsorção condilar1. Figura 3 –
Desenho esquemático
da patofisiologia envolvida
na degeneração articular3.


Três modelos de patogênese da degeneração articular foram propostos por alguns autores em 19984:

• Trauma mecânico direto: ocorre com a formação de substâncias inflamatórias e radicais livres pelo trauma mecânico direto (ruptura hemolítica);

• Hipóxia-reperfusão: ocorre com a diminuição da vascularização e consequente hipóxia;

• Inflamação neurogênica: estímulo das terminações nervosas intra-articulares por substâncias inflamatórias (neuropeptídeos pró-inflamatórios).


É importante ressaltar que a degeneração articular pode ocorrer em pacientes com disfunção de ATM sem patologia sistêmica envolvida ou com alterações sistêmicas diagnosticadas como a artrite reumatoide, as alterações hormonais e outras doenças que contribuem para a fisiologia articular normal. Não obstante, existem casos sem uma clara definição da existência ou contribuição de fatores sistêmicos, como a artrite juvenil idiopática e a reabsorção condilar idiopática (RCI). Esta última promove a progressiva alteração da morfologia na cabeça da mandíbula, resultando em perda de estrutura óssea (normalmente bilateral, simétrica e de etiologia desconhecida), com resultado negativo para doença reumatológica5.

O Colégio Americano de Reumatologia modificou o termo artrite reumatoide juvenil para artrite juvenil idiopática, e a Liga da Associação Internacional de Reumatologia estabeleceu os seguintes parâmetros para o diagnóstico desta patologia: paciente com 16 anos ou menos, presença de dor na ATM, limitação de abertura bucal, sensação de calor e edema articular por pelo menos seis semanas e presença de efusão confirmada no exame de ressonância magnética com contraste gadolínio5.
 

Tratamentos não cirúrgicos

Diferentes abordagens não cirúrgicas podem ser indicadas no tratamento e controle da degeneração articular, como: utilização de placas miorrelaxantes, agulhamento seco, fisioterapia e infiltração da toxina botulínica nos músculos da mastigação. O uso da placa miorrelaxante associado ao acompanhamento e a ajustes criteriosos são de fundamental importância para que ocorra diminuição da sobrecarga na ATM.

Um estudo6 demonstrou a redução de 81,2% da pressão intra-articular em humanos após a instalação de aparelho interoclusal para aumento da dimensão vertical posterior, corroborando a importância desta abordagem para o tratamento das DTMs e ainda ressaltando o efeito deletério da hipóxia gerada pelo aumento da pressão intra-articular. Além de reduzir a pressão intra-articular, o uso da placa miorrelaxante promove alteração da propriocepção, favorecendo o relaxamento muscular e eliminando interferências oclusais que possam gerar sobrecarga na ATM. Autores7 demonstraram as alterações da interface osteocondral em ATMs induzidas por alteração oclusal em ratos, correlacionando diretamente as interferências oclusais com alterações na ATM.
 

Tratamento cirúrgico

Os pacientes com queixa de desconforto muscular devem ser tratados antes de qualquer procedimento cirúrgico da ATM. Quanto mais localizada na ATM for a queixa, melhor será o prognóstico para tratamento cirúrgico, ressaltando a importância na adoção de estratégias para eliminar sobrecarga na região, sempre iniciadas antes e mantidas após a cirurgia. Dentre as técnicas cirúrgicas indicadas estão o reposicionamento discal ou discopexia, artrocentese, artroscopia e reconstrução total da ATM com prótese.

A artrocentese consiste na lavagem da câmara supradiscal da ATM sem visualização, sendo recomendada em casos com diagnóstico de efusão intra-articular, com o objetivo de remover substâncias inflamatórias nocivas para os tecidos articulares8 – cuja eliminação natural é realizada por meio da circulação sanguínea. Mas, na presença de sintomatologia – dor articular e muscular – a circulação sanguínea pode ficar comprometida, ocorrendo acúmulo de substâncias inflamatórias nocivas para os tecidos articulares.

O posicionamento alterado do disco articular pode ocasionar dor, estalos, travamento e degeneração articular. A cirurgia de reposicionamento discal foi descrita por alguns autores9 com o objetivo de corrigir o posicionamento alterado do disco articular. Pesquisadores10 analisaram, por meio de elemento finito tridimensional, a dissipação de forças dos tecidos cartilaginosos da ATM em humanos e observaram que o disco e a cartilagem da cavidade temporal e da cabeça da mandíbula possuem importante papel para a dissipação de forças na ATM (Figura 4). A viabilidade e a qualidade discal devem ser analisadas quando aventada a possibilidade de indicação cirúrgica para reposicionamento discal.

Wolford & Cardenas (1999)11 descreveram o protocolo para tratamento da reabsorção condilar idiopática com a cirurgia de reposicionamento discal utilizando ancora de titânio. Dois anos após, outros Mehra e Wolford (2001)12 sugeriram que a cirurgia ortognática deve ser realizada no mesmo tempo cirúrgico ou após a cirurgia da ATM, sendo que casos nos quais a cirurgia de ATM precede a ortognática devem ser instituídos cuidados especiais para evitar sobrecarga na região. A taxa média de sucesso foi de 90% nos casos com início da sintomatologia em até quatro anos, mas esse índice caiu para 68% quando o início da sintomatologia era superior a quatro anos. A redução na taxa de sucesso pode estar relacionada ao aumento do grau de degeneração nos casos com maior tempo de sintomatologia.

A artroscopia da ATM é didaticamente dividida em artroscopia lise e lavagem e artroscopia operatória. Artroscopia lise e lavagem é realizada especialmente com o objetivo de remover aderências de menor magnitude, promover lavagem da câmara supradiscal para eliminação de substâncias inflamatórias nocivas e permitir diagnóstico morfológico com visualização direta da anatomia intra-articular. Infiltrações com medicamentos intra-articulares, como ácido hialurônico ou corticoides, também podem ser realizadas.

Nas artroscopias operatórias, o objetivo é a correção de possíveis alterações anatômicas presentes nas ATMs, utilizando equipamentos como o eletrocautério (bisturi elétrico), a ablação ou o laser para realizar miotomia da inserção do músculo pterigoideo lateral no disco e cauterizações. Pode-se melhorar o mau posicionamento discal com técnicas de sutura ou utilizar somente a cauterização no ligamento retrodiscal para promover encurtamento.

As cirurgias para reconstrução total da ATM estão indicadas para casos severos de degeneração articular, especialmente com repercussão negativa no padrão facial e/ou comprometimento das vias aéreas superiores. Para estes casos, próteses customizadas são planejadas com base nas imagens de tomografia computadorizada, que permitem ótima adaptação e possibilitam grandes movimentos para correção da deformidade dentofacial gerada pela degeneração severa da ATM (Figura 5).

Figura 4 – Análise em elemento finito tridimensional mostrando a concentração do estresse gerado na cabeça da mandíbula, sendo dissipado na região superior do disco articular e alcançando a cartilagem da fossa temporal com menor intensidade10. Figura 5 – Prótese customizada
de ATM em biomodelo.
(Fonte: www.tmjconcepts.com).

 

Um protocolo para controle e estabilização das degenerações avançadas de ATM foi publicado por Gunson, Arnett & Milam (2012)3, que descreveram sua patofisiologia e propuseram um protocolo de tratamento medicamentoso, com o objetivo de manter a estrutura articular associado à cirurgia ortognática com manobras que não gerassem compressão para a ATM. Com o desenvolvimento de novos medicamentos e o melhor entendimento da patofisiologia da degeneração articular, abrem-se novas possibilidades para tratamentos mais conservadores.

A degeneração da ATM é um desafio para os profissionais envolvidos no tratamento. Considerando a complexidade e as variáveis envolvidas nessa patologia, torna-se fundamental uma abordagem transdisciplinar para a condução do tratamento. O conhecimento da patofisiologia, associado à experiência e afinidade pela técnica empregada, norteiam o profissional no planejamento do tratamento. Vale ressaltar que o profissional, ao se deparar com um caso de degeneração da ATM, deve apresentar uma ampla visão do problema, não se limitando somente à sua área de atuação.

A expectativa dos profissionais envolvidos e do paciente deve ser realista e levar em consideração todas as alterações apresentadas: grau de comprometimento das estruturas, alterações sistêmicas, aspectos emocionais, alterações oclusais, idade do paciente e modalidade de tratamento indicado.
 

Conclusão

A degeneração articular exige do profissional da Odontologia um vasto conhecimento, podendo muitas vezes extrapolar sua área de atuação. O entendimento da patofisiologia da degeneração articular, associado à criteriosa avaliação e histórico do problema, auxiliam na definição das condutas terapêuticas. O paciente deve ser avaliado de forma transdisciplinar, levando em consideração não apenas os aspectos clínicos e funcionais do sistema estomatognático, mas também os aspectos emocionais, comportamentais e de estilo de vida, incluindo alimentação e gerenciamento de estresse.
 

Referências
1. Arnett W, Gunson MJ. Risk Factors in the Initiation of Condylar Resorption. Seminars in Orthodontics 2013;19(2):81-8.
2. Milan SB, Schmitz JP. Molecular Biology of Temporomandibular Joint Disorders: proposed mechanisms of disease. J Oral Maxillofac Surg 1995;53(12):1448-54.
3. Gunson MJ, Arnett GW, Milam S. Pathophysiology and pharmacologic control of osseous mandibular condylar resorption. J Oral Maxillofac Surg 2012;70(8):1918-34.
4. Milam SB, Zardeneta G, Schmitz JP. Oxidative stress and degenerative temporomandibular joint disease: A proposed hypothesis. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 1998;56(2):214-23.
5. Abramowicz S, Kim S, Prahalad S, Chouinard AF, Kaban LB. Juvenile arthritis: current concepts in terminology, etiopathogenesis, diagnosis, and management. Int J Oral Maxillofac Surg 2016;45(7):801-12.
6. Nitzan DW. Intra-articular pressure in the functioning human temporomandibular joint and its alteration by uniform elevation of the occlusal plane. J Oral Maxillofac Surg 1994;52(7):671-9.
7. Zhang J, Liao L, Zhu J, Wan X, Xie M, Zhang H et al. Osteochondral Interface Stiffening in Mandibular Condylar Osteoarthritis. J Dent Res 2018;97(5):563-70.
8. Nitzan DW, Price A. The use of arthrocentesis for the treatment of osteoarthritic temporomandibular joints. J Oral Maxillofac Surg 2001;59(10):1154-9.
9. McCarty WL, Farrar WB. Surgery for internal derangements of the temporomandibular joint. Maxillofacial Prosthetics Temporomandibular Joint 1979;42(2):191-6.
10. Mori H, Horiuchi S, Nishimura S, Nikawa H, Murayama T, Ueda K et al. Three-dimensional finite element analysis of cartilaginous tissues in human temporomandibular joint during prolonged clenching. Arch Oral Biol 2010;55(11):879-86.
11. Wolford LM, Cardenas L. Idiopathic condylar resorption: diagnosis, treatment protocol, and outcomes. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999;116(6):667-77.
12. Mehra P, Wolford LM. Use of the Mitek anchor in temporomandibular joint disc-repositioning surgery. Proc (Bayl Univ Med Cent) 2001;14(1):22-6.

 

 

 
   

Coordenador:

Maurício Cardoso

Mestre e doutor em Ortodontia pela Unesp Araçatuba; Coordenador do curso de especialização em Ortodontia da SPO, São Paulo (SP); Professor dos programas de mestrado e doutorado da SLMandic, Campinas (SP).

 

 

 
   


Paulo Vasconcelos Stefani

Especialista em Cirurgia pelo Colégio Brasileiro de Cirurgia Bucomaxilofacial; Cirurgião visitante do Arnett & Gunson Facial Reconstruction, na Califórnia (Estados Unidos); Fellowship no Shanghai Ninth People’s Hospital, em Shangai (China); Mestrando em Ortodontia pela São Leopoldo Mandic, Campinas (SP).