Publicado em: 29/01/2019 às 09h36

15 temas que definirão o futuro da Reabilitação Oral

Para celebrar os 15 anos da ImplantNewsPerio, convidamos especialistas para debater 15 temas que nortearam a evolução da Odontologia e podem definir os rumos das especialidades.

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Nem parece que faz tanto tempo, mas 2004 foi o ano da criação do Orkut, do Facebook e do YouTube. Naquela época, Ronaldinho Gaúcho era o melhor do mundo e George W. Bush era o presidente dos Estados Unidos. Desde então, nossa geração testemunhou dois grandes tsunamis devastando a Ásia, três papas passando pelo Vaticano e presenciou a popularização dos smartphones, tablets e da internet móvel. O brasileiro, por sua vez, viu o milagre econômico do governo Lula, seguido pelos escândalos do Mensalão, Petrolão e o impeachment de Dilma.

Em janeiro de 2004, circulou a primeira edição da ImplantNews, a primeira revista brasileira dedicada à prática clínica da jovem Implantodontia osseointegrada. Logo depois, em 2007, veio a PerioNews. Juntas, as duas publicações abriram as portas para milhares de pesquisadores mostrarem seus trabalhos e discutirem as tendências da Reabilitação Oral.

A partir de 2016, com a fusão das duas revistas, a ImplantNewsPerio ficou com o seu conteúdo ainda mais consistente, integrando a prática da Implantodontia e da Periodontia. Ao longo desses 15 anos, foram 154 edições produzidas, 1.682 artigos inéditos publicados e 1,36 milhão de exemplares distribuídos. Desde a primeira edição até o exemplar que você segura nas mãos, a ImplantNewsPerio evoluiu junto com a especialidade, valorizando o conhecimento científico aplicado à prática clínica.

Esta jornada possibilitou a observação detalhada de cada passo da evolução da Implantodontia no Brasil. Antigas certezas ficaram para trás e novos conceitos ganharam espaço. Filosofias se consolidaram e inovações passaram a fazer parte do dia a dia dos cirurgiões-dentistas. A tecnologia se confirmou como grande aliada dos especialistas. E o leitor da ImplantNewsPerio foi o protagonista de todas essas transformações.

Para celebrar o aniversário da revista e iniciar mais um ciclo de conhecimento com o pé direito, elencamos 15 importantes temas da Reabilitação Oral que terão forte influência sobre o nosso futuro.

 

EXTRAÇÃO E COLOCAÇÃO IMEDIATA DE IMPLANTES

1] A Implantodontia osseointegrada foi desenvolvida por Brånemark para não correr riscos. Portanto naquela época a carga imediata não foi preconizada, apesar de PI já saber dessa possibilidade. Esse procedimento começou a ser feito em áreas de extração múltipla na mandíbula e na maxila, onde o osso era de boa qualidade e proporcionava boa estabilidade primária. “Não fazíamos enxertos nos gaps dos alvéolos e não havia grande preocupação com a estética nestes casos. O conceito de preservação alveolar surgiu depois, quando passamos a fazer extração imediata também nas áreas estéticas, que eram muito mais complexas. No início, houve alguns erros importantes, como a preconização de implantes de largo diâmetro e posicionamento no centro dos alvéolos. A preservação alveolar com preenchimento do gap teve início com o osso autógeno, que hoje em dia perdeu espaço para o biomaterial”, afirma Laércio Vasconcelos, doutor em Implantodontia.

A estabilidade primária ainda é muito importante e direciona a colocação ou não do provisório imediato ou do tampão cirúrgico – ambos mantêm a arquitetura gengival e aprisionam o enxerto –, além de nortear a decisão de não instalar implante devido ao risco de perdê-lo. Como a perda do volume alveolar pós-extração é inevitável, atualmente o enxerto conjuntivo tem sido preconizado juntamente com o enxerto ósseo. “Na minha rotina clínica, os enxertos autógenos foram substituídos por biomaterial associado a colágeno, o enxerto conjuntivo é feito somente em casos de retração gengival. Ainda acho que haverá uma tendência de diminuir os enxertos conjuntivos, além de um quase desaparecimento do enxerto autógeno nos sítios de extração imediata em áreas estéticas”, acrescenta.

Para ele, já é possível perceber uma nova tendência: a maior utilização de implantes imediatos em áreas de molares, sem carga imediata, com ênfase nos molares superiores que, por sua vez, evitarão uma grande quantidade de cirurgia de seio maxilar. Mas, a carga imediata em área estética é descrita como um procedimento complexo e, portanto, o risco cirúrgico deve ser considerado.

 

PRÓTESES TIPO OVERDENTURES

2] Atualmente, a terapêutica de colocação de implantes osseointegrados é rotineira para os clínicos, uma vez que existem evidências clínicas e científicas de que a instalação de implantes é uma das melhores opções para a reabilitação protética, associando manutenção/recuperação funcional e estética. “Seria ingênuo de nossa parte encarar os implantes como entidades puramente mecânicas, os quais só apresentariam aspectos vantajosos. Sendo instalados em meio bucal, a condição de sucesso depende não só de aspectos biológicos próprios de cada indivíduo, como também da biologia dos tecidos envolvidos nesse tipo de reabilitação”, ressalta Wellington Cardoso Bonachela, professor associado da Faculdade de Odontologia de Bauru (FOB/USP).

Na concepção de uma prótese overdenture, raízes podem ser substituídas por implantes. Sendo assim, nos últimos 20 anos, as reabilitações realizadas com esse tipo de prótese vêm cedendo lugar às próteses tipo protocolo superiores e inferiores. Isso pode ser consequência de que, para muitos profissionais e pacientes idosos, elas apresentam mais vantagens em relação ao controle do acúmulo de placa e de higienização por ambas as partes. Esse fato também poderia diminuir a incidência de fracassos no tratamento, sem haver expressivos prejuízos estéticos e de função mastigatória, com a constante observação e substituição de seus componentes. “Existe hoje no mercado uma grande variedade de sistemas, como barra-clip, o’rings, entre outros, cada qual com suas melhores indicações. Então, os clínicos têm opções seguras e eficazes para alcançar os melhores cenários reabilitadores possíveis para seus pacientes”, acredita Bonachela.

 

IMPLANTES CURTOS

3] As próteses fixas implantossuportadas são uma excelente opção para a reabilitação de pacientes edêntulos. Contudo, a reabsorção alveolar pode resultar na falta de volume ósseo suficiente e limita a aplicação da terapia com implantes. As técnicas de reconstrução óssea sugeridas pela literatura têm comprovado um ganho efetivo, incluindo os enxertos ósseos onlay, regeneração óssea guiada, elevação de assoalho de seio maxilar e distração osteogênica. Entretanto, elas podem apresentar múltiplas complicações e morbidade após a cirurgia, com duração prolongada de tratamento e custos extras.

Segundo Eduardo José de Moraes, especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, e mestre em Implantodontia, a utilização de implantes curtos é apresentada por alguns autores como uma interessante opção. Em contrapartida, outros autores discutiram aspectos controversos em estudos sobre a relação entre comprimento e diâmetro dos implantes; e os implantes curtos apresentaram resultados similares aos implantes convencionais, com um índice de sobrevivência de 88% a 100%. Recentemente, os implantes curtos têm sido reportados com resultados promissores, comparados às técnicas de aumento ósseo alveolar. Diversos autores comprovaram que não somente os implantes com 8,5 mm de comprimento, mas também os de 7, 6 e 5 mm constituem uma solução confiável e previsível no tratamento de arcadas severamente reabsorvidas, com índices de sobrevivência de 94% a 97%.

O preparo modificado do sítio cirúrgico em regiões de densidade óssea pobre para assegurar o aumento da estabilidade é citado como um fator importante, tendo em vista que os maiores índices de insucesso dos implantes curtos têm sido em osso tipo IV. “Embora alguns autores ainda apresentem reservas para utilização de implantes curtos e extracurtos, estudos clínicos prospectivos e retrospectivos têm demonstrado resultados com índices de sobrevivência comparáveis aos implantes com comprimentos regulares. Portanto, esta modalidade modificou conceitos e estabeleceu novas abordagens clínicas para o tratamento dos rebordos atróficos”, afirma Moraes.

 

PRESERVAÇÃO ALVEOLAR

4] Há cerca de 20 anos, quando André A. Pelegrine – professor titular da disciplina de Implantodontia da Faculdade de Odontologia São Leopoldo Mandic – iniciou a atuação clínica na Implantodontia, a atualmente consagrada técnica de implantes imediatos ainda era considerada um tabu. “Normalmente, trabalhávamos de forma estagiada na maioria das situações clínicas que demandasse exodontia, esperando cerca de quatro a seis meses para implantação. Além disso, dificilmente enxertávamos os alvéolos e instalávamos implantes com o maior diâmetro possível”, lembra. Como consequência, a grande maioria dos casos dessa época tiveram resultados não tão estéticos na implantação em região anterior de maxila. A alteração dimensional após a exodontia era patente e, consequentemente, o contorno alveolar dificilmente podia ser considerado esteticamente adequado após a finalização da prótese implantossuportada.

No início dos anos 2000, o padrão de alteração dimensional pós-exodontia estava devidamente estabelecido e o número de estudos científicos que se propuseram a minimizar esta ocorrência cresceu vertiginosamente. “Entretanto, apesar do consenso sobre os benefícios de enxertar o alvéolo, ou o gap existente entre titânio e tábua óssea no caso dos implantes imediatos, ainda não se sabe qual o melhor material de enxertia – isso porque poucos ensaios clínicos randomizados vêm passando pelo crivo das revisões sistemáticas da literatura. Existe alguma evidência de que o uso de biomateriais de reabsorção lenta em alvéolos frescos seja adequado para a manutenção volumétrica, porém alguns pesquisadores pregam apenas o estabelecimento do coágulo no alvéolo e a instalação de implante com enxertia óssea complementar após cerca de seis semanas”, explica. Neste imbróglio, Pelegrine conclui que tão importante quanto o desenvolvimento de novas técnicas e biomateriais seria a realização de ensaios clínicos randomizados robustos, que permitam efetivamente comparar metodologias já disponíveis.

 

IMPLANTES IMEDIATOS EM SÍTIOS COM INFECÇÃO CRÔNICA

5] Os implantes imediatos foram descritos inicialmente por W. Schulte, da Universidade de Tubingen, na Alemanha, em meados da década de 1970. No entanto, poucos aderiram. A técnica ficou esquecida até o início da década de 1990, quando voltou a ser estudada. Na época, os estudos se concentravam em comparar o sucesso das duas técnicas, implantes imediatos versus tardios. “Como sabemos, os índices de sucesso são equivalentes, mas na maioria dos artigos sempre surgia uma frase sugerindo que os implantes imediatos não eram indicados em sítios com infecção crônica. O tema não havia sido estudado e contrariava minhas observações clínicas, como publiquei em um artigo clínico, em 1995”, esclarece Arthur Belém Novaes Júnior, professor titular de Periodontia da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto (Forp/USP).

Assim, ele decidiu realizar um estudo em cães, no qual de um lado da mandíbula foram induzidas lesões periapicais e do outro os dentes permaneciam como controle, portanto, sem infecção. O estudo foi publicado em 1998 e mostrou que não havia diferença entre os grupos. No entanto, em sítios com infecção crônica deve-se seguir um protocolo clínico rígido com antibioticoterapia, iniciada 24 horas antes do procedimento e seguida por mais seis dias. Também, extrações com o menor trauma possível e meticuloso debridamento da área, inclusive com o uso de cinzéis ósseos para raspar a região apical para acelerar a absorção da cortical óssea e, consequentemente, abrir as áreas medulares para participar da cicatrização. “Muitos outros estudos posteriores, inclusive clínicos, chegaram à mesma conclusão. Mas, às vezes ainda ouço esse questionamento e respondo: se seguir o protocolo clínico descrito, a infecção crônica não é contraindicada nos casos de implantes imediatos”, conclui.

 

IMPLANTES DE DIÂMETRO REDUZIDO

6] No início dos anos 1990, Bernard Weissman entendeu por que muitos planejamentos com tratamento de implantes não recebiam aceitação e resumiu sua análise ao tempo da cirurgia, à necessidade de enxerto ósseo, ao valor do tratamento e ao medo do procedimento cirúrgico. Isso o levou a desenvolver o primeiro implante de diâmetro reduzido, com 1,8 mm de diâmetro. Era peça única, autorrosqueante e projetado para uso transitório, já que seria colocado ao mesmo tempo da cirurgia e imediatamente carregado, para o paciente não ficar sem dentes e os locais da cirurgia permanecerem completamente protegidos. “Este foi um avanço incrível”, constata Valdir Muglia, professor de Prótese Total da graduação e professor e orientador na pós-graduação, ambos no Departamento de Materiais Dentários e Prótese da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto (Forp/USP).

Segundo Muglia, em áreas com limitação de largura óssea e espaço mesiodistal ou raízes convergentes, os implantes de diâmetro reduzido são a solução ideal, por possibilitarem manter adequadas as dimensões ósseas e a distância inter-implantar – sem a necessidade de cirurgia de aumento ósseo –, bem como preservar a tábua óssea vestibular, pois menos osso é preparado durante a osteotomia.

O implante de desenho cônico facilita a cirurgia de estágio único e é mais propício à colocação por meio de cirurgias minimamente invasivas e sem retalhos. Isso elimina muitos problemas e diminui o desconforto pós-operatório do paciente. “Os implantes de diâmetro reduzido evitam a preparação e/ou redução da dentição natural adjacente. Eles permitem que pacientes com indicação para prótese parcial fixa ou removível tenham a opção de utilizar próteses sobre implantes”, justifica.

Entre os beneficiados, também estão aqueles com incisivos ausentes congenitamente, espaço interdental reduzido após o movimento ortodôntico, isentos de um ou dois incisivos inferiores ou com colapso do espaço na região anterior maxilar, onde o trabalho ortodôntico não seja viável.

Atualmente, os implantes de diâmetro reduzido também estão sendo utilizados para desdentados totais, que relatam melhor qualidade de vida e demonstram apreciação pelo tratamento que antes consideravam impossível, tanto pelo aspecto econômico (esse possui um custo menor) quanto pela facilidade de instalação e capacidade de colocar a prótese imediatamente após o implante. “Nesse processo, a educação é essencial. Os implantes de diâmetro reduzido são uma parte importante do arsenal da Implantodontia”, ressalta Muglia.

 

CARGA IMEDIATA

7] Quando José Cícero Dinato, doutor em Implantodontia, começou a trabalhar com implantes osseointegrados, no final de 1988, falar em carga imediata era uma violação a todos os conceitos fundamentais aplicados à técnica. A indicação para o sucesso no tratamento era esperar no mínimo 90 dias para colocar o implante após exodontia, e deixá-lo sepultado por um período de, pelo menos, quatro meses na mandíbula e seis meses na maxila. “Após esta etapa, deveríamos realizar uma segunda fase cirúrgica para expor a fixação, colocar o pilar ou intermediário, cimentar uma coroa provisória e, somente passados mais 60 dias, teríamos as condições ideais para a reabilitação final. Além disso, não era indicado radiografar durante esse período para não correr o risco de interferir na osseointegração”, recorda-se Dinato.

As primeiras publicações na literatura sobre carga imediata ocorreram na década de 1990 e relatavam casos de pacientes edêntulos totais ou parciais (Schnitman et al, 1990; Henry e Rosenberg, 1994; Balshi e Wolfinger, 1997; Randow et al, 1999; Chown et al, 2001; Tarnow et al, 1997; Exbrayat, 2002; Dinato, 2003; Maló, 2003; Bogaerd, 2003).

A estabilidade inicial do implante é um dos fatores de maior relevância para a realização de carga imediata. Para que um protocolo de carga imediata seja bem-sucedido, é preciso ter quantidade e qualidade óssea suficientes para assegurar excelente estabilidade inicial. A proteção da estabilidade primária obtida pode ser realizada através da esplintagem de múltiplos implantes contíguos ou pelo ajuste oclusal que evite contatos cêntricos e excêntricos nos casos unitários. “Atualmente, sempre que indicamos reabilitações com implantes osseointegrados aos pacientes, buscamos realizar carga imediata, seja nos casos imediatos ou tardios. Em ambos, vale ressaltar que os resultados clínicos e radiográficos são muito semelhantes”, analisa Dinato.

O paciente busca sempre priorizar o menor número de procedimentos cirúrgicos, menor tempo de tratamento, menor custo e maior longevidade, condições que a utilização da carga imediata consegue atender com vantagens, comparando-se com a carga tardia.

 

CIRURGIA GUIADA E NAVEGADA

8] “Sem dúvidas, logo todos os procedimentos cirúrgicos em Implantodontia serão guiados e/ou navegados, desde uma possível osteotomia prévia para correção óssea até para a fresagem e instalação de implantes dentários. Cada vez mais, essa vem sendo a rotina de nossa clínica diária. Hoje só evitamos cirurgias guiadas em casos de necessidade de grandes osteotomias prévias porque é mais complexo fixar guias para grandes osteotomias do que realizar o procedimento 'a mão livre', ou por limitações financeiras por parte do paciente”, enfatiza Sergio Rocha Bernardes, professor do Instituto Latino Americano de Pesquisa e Ensino Odontológico (Ilapeo).


Bernardes tem essa técnica como primeira opção a ser conversada com o paciente e, sempre que possível, prioriza procedimentos sem abertura de retalho. “Apesar disso, realizo cirurgias ‘abertas’ e guiadas com certa frequência, dentro das indicações de cada caso”, diz.

Hoje, é possível usar softwares para alterar o posicionamento das anilhas para a fresagem, de acordo com cada necessidade, alcançando maior precisão e assertividade no posicionamento final dos implantes instalados, conforme o planejamento. Isso tudo é resultado do enorme desenvolvimento da tecnologia CAI/CAD/CAM para aquisição de imagens, softwares e processos de manufatura de guias, cada vez mais acessíveis financeiramente e próximos dos dentistas, sem mais tanta necessidade de centralização. Processos por navegação sem guias ainda estão relativamente complexos – devido aos grandes aparatos e ergonomia diferenciada – e caros, porém certamente se desenvolverão mais nos próximos anos.

 

IMPLANTES ZIGOMÁTICOS E PTERIGOIDES

9] A utilização de zonas de ancoragem à distância, zigomático e articulação tuber/pterigoide vislumbrou, no início de 1998, a possibilidade de tratamento reabilitador com implantes, evitando reconstruções e enxertos ósseos. Na época, estas alternativas apresentavam o inconveniente da morbidade da região doadora, o risco de complicações imediatas e a falta de estabilidade dimensional. Os implantes zigomáticos, por exemplo, propiciavam a reabilitação precoce (carga imediata), que mudou muito o prognóstico e aumentou o conforto dos pacientes, popularizando a técnica e ampliando suas indicações para além daquelas originalmente preconizadas.

As fixações zigomáticas foram inicialmente desenvolvidas para o tratamento de pacientes vítimas de ressecções tumorais, malformações ou traumas, cuja sequela se representava pela perda da porção alveolar, restando apenas áreas distantes para ancorar implantes. Seu uso em pacientes “normais” demandou algumas adaptações técnicas, de acesso e de desenho dos implantes, visando melhorar suas propriedades mecânicas, diminuir a extensão palatina das próteses e proteger mais o seio maxilar. “Contudo, 20 anos após seu lançamento comercial, nos deparamos com casos que demandam retratamento devido às alterações peri-implantares típicas destes implantes, comprometimento sinusal, além de problemas biomecânicos. Estes problemas podem ocorrer mesmo com implantes convencionais, mas a resolução é muito mais complexa”, argumenta Hugo Nary Filho, coordenador do curso de especialização em Implantodontia da Universidade do Sagrado Coração (USC), em Bauru.

Para ele, com a simplificação dos procedimentos reconstrutivos e a consolidação do uso de biomateriais, tais demandas de ancoragem à distância não se justificam, pois a maioria dos casos poderia ser solucionada empregando técnicas de sinus lift (levantamento de seio maxilar). Apenas a temporização do tratamento permanece como desvantagem, considerando a impossibilidade de carga imediata. “Entretanto, pela dificuldade técnica e nítidas desvantagens em longo prazo, estas ancoragens deveriam ser indicadas, além das situações incialmente estabelecidas, apenas em casos de fracassos de outros tratamentos convencionais, como última opção terapêutica para maxilas atróficas”, justifica Nary Filho.

 

TÉCNICAS ATRAUMÁTICAS

10] Atualmente, a Odontologia vive a “onda” dos procedimentos minimamente invasivos. Indiscutivelmente, essas abordagens trazem benefícios operacionais, biológicos e, muitas vezes, estéticos.

Julio Cesar Joly, doutor em Periodontia, destaca que é assustador comparar as técnicas cirúrgicas do século passado com as atuais. Há pouco tempo, um atleta profissional que rompesse os ligamentos do joelho estava fadado à aposentadoria precoce. Hoje, esse mesmo atleta, com esse mesmo tipo de lesão, estará competitivo novamente após alguns meses. “O que mudou nessa história? A anatomia do joelho humano? Obviamente, não. As mudanças ocorreram em relação à sofisticação dos métodos de diagnóstico e às técnicas cirúrgicas que se tornaram menos invasivas, evitando acessos extensos e de grande morbidade. Na Odontologia, esse conceito se aplica a todas as áreas e está diretamente associado ao binômio da máxima preservação com o mínimo dano tecidual”, pondera.

Para ele, especificamente na Periodontia e Implantodontia, os avanços foram imensos, inclusive fazendo repensar o consagrado conceito de “cirurgia avançada”. Até então, era considerada avançada a realização de aumento ósseo com enxerto em bloco autógeno. Hoje, considera-se avançado o uso de biomateriais, de técnicas flapless e de procedimentos guiados, por exemplo.

O velho jargão “menos é mais” continuará sendo valorizado e certamente haverá grandes novidades nos próximos anos a partir dos avanços da engenharia tecidual, dos softwares de navegação e das impressões customizadas. “Vislumbro que em um futuro não muito distante repensaremos se as técnicas minimamente invasivas de hoje ainda serão compreendidas dessa forma, pois a roda da Ciência continuará girando”, aposta Joly.

 

USO DE MEMBRANAS OU BARREIRAS

11] A técnica de reparação óssea guiada (ROG) foi proposta originalmente por Nyman e colegas em 1990, demonstrando durante todos estes anos ser efetiva para a reconstrução de pequenos defeitos ósseos nos processos alveolares. Todavia, nos últimos congressos da Academy of Osseointegration, os palestrantes têm se perguntado o porquê, sendo eficiente e com resultados longevos, desta técnica não ser largamente utilizada. “A resposta está no fato dela ser altamente sensitiva à delicada técnica cirúrgica e ao material utilizado, sendo menos difundida por este motivo”, revela Wilson Roberto Sendyk, coordenador do curso de mestrado em Odontologia da Universidade de Santo Amaro, em São Paulo.

Na ROG, a técnica cirúrgica deve propiciar um desenho adequado do retalho periodontal. Isso é verdade, principalmente, em relação à definição da presença ou não das incisões relaxantes e, em caso positivo, da sua localização. “A divulsão dos retalhos deve ser a menos traumática possível e possibilitar, por ocasião da sutura, a cobertura total da membrana pelo tecido periodontal”, alerta Sendyk.

Em relação ao material usado, considera-se que pode ser poroso (membranas) ou denso (barreiras). Também podem ser classificados como reabsorvíveis e não reabsorvíveis. Os primeiros materiais utilizados foram barreiras não reabsorvíveis, dentre as quais se destaca o politetrafluoretileno (teflon).

Ao longo dos anos, as barreiras foram sendo substituídas por membranas semipermeáveis de e-PTFE, que permitem a passagem de plasma e nutrientes, mas impedem a passagem de células que possam prejudicar a técnica de ROG.

O próximo passo no desenvolvimento das membranas foi torná-las reabsorvíveis, originando uma série de materiais para regeneração óssea guiada que propiciam o sucesso na aplicação clínica. “Creio que o uso de membranas e barreiras como materiais para reconstrução de pequenos defeitos ósseos do processo alveolar tem seu lugar garantido na Implantodontia, e seu ensino deve ser enfatizado nos cursos profissionalizantes da especialidade”, afirma Sendyk.

 

LEVANTAMENTO NO SEIO MAXILAR

12] O primeiro registro de descrição da técnica para enxerto ósseo do seio maxilar na literatura foi feito em 1980, por Boyne e James, utilizando osso autógeno proveniente do ilíaco no procedimento. “Naquele momento, a necessidade de anestesia geral e a morbidade pós-cirúrgica eram os maiores obstáculos para o procedimento”, conta Carlos Eduardo de Almeida Ferreira, especialista em Implantodontia.


Em 1996, uma conferência de consenso sugeriu que materiais de enxerto xenógenos e aloplásticos poderiam ter uma margem de sucesso semelhante ao osso autógeno em cirurgias de enxerto dos seios maxilares. Em um trabalho realizado em 2009, Carlos Eduardo de Almeida Ferreira e colegas mostraram resultados convincentes referentes à neoformação óssea e taxa de sobrevivência de implantes instalados em seios maxilares enxertados sem a utilização de osso autógeno. “A perfuração da membrana do seio maxilar é a complicação mais frequente para estas cirurgias e, muitas vezes, a razão para abortar o procedimento. Estudos recentes também demonstraram que a perfuração da membrana dos seios maxilares, quando bem contornada, não influencia na neoformação óssea ou taxa de sobrevivência dos implantes”, relata Ferreira.

As publicações científicas das últimas décadas evidenciam que o conhecimento adquirido, associado à evolução da técnica e dos materiais de enxerto, tornou a cirurgia de levantamento de seio maxilar altamente previsível e de fundamental importância para ser incorporada aos consultórios, clínicas e centros de pesquisa que se propõem a oferecer as melhores opções para seus pacientes.

 

DESAFIO DA PERI-IMPLANTITE

13] Nos últimos 15 anos, talvez nada tenha dado mais dor de cabeça aos cirurgiões-dentistas do que a peri-implantite. Do ponto de vista acadêmico, o conceito de peri-implantite é a continuação do processo de peri-mucosite. Entretanto, há muitos casos em que a perda óssea ocorre sem sintomatologia dolorosa, sangramento, supuração ou bolsas profundas. Em outros, a inflamação peri-implantar é fruto do mau posicionamento do implante ou alguma manobra cirúrgica prévia não realizada. “Praticamente, ainda podemos questionar tudo, desde o conceito de doença até as frequências apresentadas na literatura. E olha que já se falou em ‘tsunami’ de peri-implantite. Mas, do ponto de vista clínico, existe um defeito ósseo de dimensões variadas, recessão gengival, fístula e, muitas vezes, todos os implantes que sustentam a prótese estarão comprometidos”, aponta Paulo Henrique Orlato Rossetti, mestre e doutor em Reabilitação Oral.

Com isso, os especialistas devem enfrentar diversos problemas. O primeiro deles é o implante com inflamação periférica e sem origem conhecida. Há cursos das mais variadas especialidades, com os mais diversos pacientes e sistemas de implantes. A ausência de uma documentação de rastreio em um caso de peri-implantite é problemática e deixa pouca expectativa de resolução.

Já na fase corretiva, que envolve os mais variados protocolos de descontaminação e reconstrução, mais incertezas. “Nos melhores estudos randomizados, os níveis de sucesso de manutenção ainda não são ideais. Tampouco, o custo e a efetividade de muitas terapias novas ainda não têm uma comprovação científica sólida”, ressalta Rossetti.

A tomada de decisão junto ao paciente também é uma etapa importante, incluindo a capacidade de manter a higienização no local. Nada garante, por exemplo, 100% de preenchimento ósseo. Muitas vezes, a explantação será o caminho sensato.

Os fatores de risco seguem no radar do clínico: pacientes sem controle de placa, fumantes, com diabetes, história de doença periodontal e polimorfismo genético exigem maior atenção, com o controle adequado. O mesmo acontece com as bactérias, encontradas em sítios peri-implantares inflamados e não inflamados, agora com a possibilidade de estabelecermos relações de funcionalidade, parentesco e virulência entre as mesmas. “Como profissionais, o que fica claro nestes 15 anos é que nunca antes se viu tanta necessidade de prevenção, diagnóstico e controle precoce desta doença, que pode ou não ser inadvertidamente provocada”, finaliza Rossetti.

 

IMPLANTES PARA MOVIMENTOS ORTODÔNTICOS

14] O surgimento das reabilitações orais sustentadas em implantes osteointegrados foi um marco na história da Odontologia, abrindo um novo horizonte na Ciência e, consequentemente, na aplicação clínica multidisciplinar.

Segundo Marlos Loiola, mestre em Ortodontia, as especialidades caminham próximas e têm ações complementares. “Em muitas situações, a Ortodontia entra no contexto da Implantodontia como elemento essencial e viabilizador do preparo dos sítios de inserção cirúrgica, organizando a distribuição dos elementos dentários presentes, bem como na obtenção do paralelismo das raízes próximas às zonas edêntulas”, relata.

Como em uma via de mão dupla, a Ortodontia também se beneficiou dos conceitos ligados à Implantodontia. Ao longo dos anos, foram desenvolvidas técnicas baseadas em ancoragem absoluta, uma vez que esta sempre foi uma questão crítica, independente da técnica ou filosofia seguidas pelo profissional. “Uma ancoragem inadequada era um dos fatores mais limitantes da terapia, e os efeitos colaterais indesejados eram observados frequentemente, principalmente nos pacientes adultos, cujos meios tradicionais eram muito limitados”, conta Loiola.

A partir daí, foram desenvolvidos dispositivos voltados para a solução em pacientes com número reduzido de dentes, dentes extruídos, ectópicos e que necessitavam de grandes movimentos, sem um efeito reativo em outros. Surgiram, assim, os miniparafusos de ancoragem ortodôntica. “Este grande recurso, que também se configurou como um marco na história da Ortodontia, é um viabilizador em muitos casos de preparo do paciente, com vistas à reabilitação oral em casos de múltiplas perdas”, conclui Loiola.

 

BIOMATERIAIS: DO DFDBA À RHBMP-2 E AO L-PRF

15] A academia e a iniciativa privada buscam encontrar o biomaterial ideal para a prática clínica baseada em evidência científica. Neste cenário, é necessário contextualizar o universo dos biomateriais. Recordamos, então, a inexorável reabsorção do osso alveolar após a exodontia, com alterações inevitáveis. Assim, são fundamentais as estratégias para compensar as mudanças dimensionais do rebordo residual.

A reconstrução do rebordo residual reabsorvido pode ser realizada com osso autógeno ou biomateriais (substitutos de enxertos ósseos), em blocos ou particulados, associados à regeneração óssea guiada (ROG) e com a engenharia tecidual.

Os mecanismos de neoformação óssea (osteogênese, osteoindução e osteocondução) governam os métodos supracitados. “Durante décadas, o osso autógeno foi considerado o ‘padrão-ouro’ por apresentar os três mecanismos de formação óssea e não possuir resposta imunológica e risco de infecção cruzada. Mas, com suas limitações, como necessidade de área doadora, procedimento cirúrgico adicional, aumento da morbidade e restrição na disponibilidade do material, questiona-se a eleição primordial do osso autógeno e fomenta-se a procura por um biomaterial ideal”, relata Ricardo de Souza Magini, mestre e doutor em Periodontia, e professor titular do programa de pós-graduação em Odontologia na Universidade Federal de Santa Catarina.

Os biomateriais alógenos, xenógenos e sintéticos apresentam características próprias, com origens, vantagens e desvantagens variadas. No passado, empregou-se corriqueiramente o DFDBA, procurando o potencial osteoindutor e osteocondutor. Contudo, Magini recorda a provável incapacidade osteoindutora do referido biomaterial. Na atualidade clínica, a engenharia tecidual é executada pela aplicação de amelogeninas (proteínas da matriz do esmalte), rhBMP2 e L-PRF (última geração de agregados plaquetários).

Desta forma, podemos dizer que o biomaterial ideal pode ser caracterizado pela apresentação de biocompatibilidade, por ser estimulador da neoformação óssea, arcabouço para neovascularização e neoformação tecidual, ser osteogênico, osteoindutor e osteocondutor, promover hemostasia tecidual, ser absorvível, estável a longo prazo (com taxa baixa de reabsorção) e, por fim, mostrar-se “inteligente”, apresentando capacidade osteogênica, osteoindutora, antibacteriana e antibiofilme.

Isso poderá ser executado? Segundo Magini, a resposta estará na academia. “Na Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), por exemplo, pesquisamos polímeros osteocondutores associados às estatinas osteoindutoras, e biovidros com incorporação de substâncias antibiofilme e antibacterianas. E os julgamos inteligentes”, conta.

 

As imagens ilustrativas desta matéria foram retiradas de casos clínicos dos livros oficiais do IN 2013, IN 2015 e IN 2017.