Publicado em: 20/02/2019 às 09h25

Procedimentos no fluxo digital para Ortodontia

Maurício Cardoso e Cristiane Barros André mostram como melhorar a eficiência na obtenção dos modelos 3D para os trabalhos laboratoriais.

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Muito se ouve falar a respeito do fluxo digital, quase sempre o relacionando ao escaneamento intraoral e sua acurácia1-2. Neste processo, todas as ações devem ser respeitadas, a fim de garantir a fidelidade dos arquivos e sua reprodutibilidade. Para isso, é fundamental o entendimento dos procedimentos que podem gerar erros nos arquivos e particularidades específicas para aquisição das imagens, considerando o tipo de aparelho ortodôntico a ser confeccionado.

O arquivo STL, obtido por meio do escaneamento, é a linguagem universal do modelo digital, por isso a importância da verificação acerca da segurança das plataformas de intercomunicação3 (Figura 1). Nele, ficam contidas as informações da imagem tridimensional capturada pelo escaneamento. Outra possibilidade é o arquivo DCM ou Dicom4, no qual são armazenados e salvos todos os dados do paciente.

Figura 1 – Malha tridimensional obtida com base no arquivo STL.

 

Com a aquisição do arquivo STL ou Dicom, torna-se fundamental que a forma de envio permita transportar arquivos pesados, sem compactação prévia para evitar alterações no tamanho do arquivo (Figura 2). Outro cuidado importante diz respeito à quantidade de imagens geradas durante o escaneamento, pois o excesso pode causar falhas durante o processamento. O termo “digital” está associado ao aumento da precisão, assim, deve ser evitada a duplicação dos modelos prototipados para modelos de gesso.

Figura 2 – Sobreposição do arquivo STL compactado (cor laranja) e arquivo não compactado (cor verde). Note que o arquivo compactado é menor.

 

Ao final do escaneamento, o ortodontista precisa abrir o arquivo STL criado e, em uma tela de computador, conferir com o mesmo senso crítico de uma avaliação em moldagem convencional. Deve-se verificar se todas as estruturas foram copiadas: dentes, palato e, inclusive, os detalhes anatômicos na região vestibular, desde o freio labial até a região de fundo de sulco. Vale ressaltar que a falta de captura de imagens em uma dessas regiões pode comprometer todo o arquivo, com o risco de haver interpretação anatômica errônea do software utilizado para a manipulação do arquivo.

Quando essa tecnologia é utilizada em crianças, deve-se considerar que a data de aquisição do arquivo não pode ser muito diferente da data de confecção e posterior instalação do aparelho, pois é preciso considerar o crescimento ativo e a dinâmica das alterações oclusais, especialmente nos períodos mais ativos de esfoliação dos dentes decíduos e irrupção dos permanentes: primeiro e segundo período transitório (Figura 3). Nos adultos, deve-se atentar aos procedimentos restauradores ou protéticos realizados após a aquisição do arquivo digital. A conduta precisa incluir sempre a conferência das imagens e considerar todos os detalhes para evitar falhas na adaptação dos aparelhos.

Figura 3 – Sobreposição dos arquivos STL de uma criança no segundo período transitório da dentadura mista, obtidos em diferentes fases. Observe que os dentes irromperam, modificando a arcada.

 

No que diz respeito à utilização dos arquivos digitais com finalidade laboratorial em Ortodontia, deve-se levar em consideração a especificidade de cada aparelho, inclusive os procedimentos pertinentes ao seu envio, que são abordados a seguir.

1. Contenções removíveis com arcos metálicos:

a. Não é necessária a remoção dos braquetes;

b. O fio de nivelamento e as bandas ortodônticas devem ser removidos;c. Os braquetes são removidos virtualmente, por meio do software Ortho Analyzer, previamente à impressão dos modelos (Figura 4).

Figura 4 – Procedimento de remoção virtual dos braquetes.

 

2. Contenções removíveis com arco estético ou termoplastificadas:

a. Os braquetes devem ser removidos para obter um resultado mais satisfatório, pois este procedimento copia exatamente a face vestibular dos dentes.


3. Aparelhos ortopédicos, com avanço mandibular ou somente para aumento da altura interoclusal, devem seguir um procedimento mais específico:

a. O registro da oclusão deve reproduzir exatamente o avanço e a altura interoclusal determinados pelo ortodontista (Figura 5);

Figura 5 – Registro virtual de oclusão com altura e avanço mandibular determinados pelo clínico ortodontista.

 

b. Faz-se necessário que o ortodontista confeccione um JIG anterior para estabilizar a altura e o avanço, adaptado antes da captura da imagem do registro oclusal;

c. O registro oclusal é estabelecido com o software Appliance Designer, criando-se um registro virtual por CAD (Computer-Aided Design), o que permite reproduzir o avanço e a altura determinados pelo ortodontista (Figura 6);

Figura 6 – Guia do registro virtual de oclusão com altura e avanço mandibular pronto para ser impresso em 3D.

 

d. Em seguida, o guia de registro interoclusal é impresso junto aos modelos do paciente, por meio do CAM (Computer-Aided Manufacturing), para a montage final em verticulador, reproduzindo fielmente os registros realizados no paciente.


4. Confecção de placas interoclusais para tratamento da apneia do sono (Saos) ou para os distúrbios das articulações:

a. O procedimento que apresenta os melhores resultados é o mesmo utilizado para a confecção dos aparelhos ortopédicos, descrito no item 3 – ou seja, confecção de JIG associado à captura de registro interoclusal com altura e avanço, se necessário;

b. As placas podem ser feitas em articulador virtual e CAD/CAM, entretanto, seu ajuste oclusal e conforto interno ainda deixam a desejar quando comparadas ao processo manual – sem contar o alto custo.


5. Aumento da retenção em dentes decíduos, com o objetivo de melhorar a estabilidade e, consequentemente, a eficiência dos aparelhos ortodônticos:

a. Nestes casos, está indicada a inserção virtual de attachments de retenção nos dentes decíduos (Figura 7);

Figura 7 – Attachments de retenção adaptados em dentes decíduos no modelo virtual.

 

b. Após a instalação virtual dos attachments, o modelo é impresso e, sobre ele, é confeccionado um template termoplastificado;

c. O template é utilizado pelo ortodontista para reproduzir na boca o que foi planejado virtualmente;

d. Este procedimento de criação de retenções pode ser realizado pelo ortodontista previamente à aquisição das imagens, eliminando a fase virtual de criação e do uso do template.


6. No que diz respeito à confecção de aparelhos que necessitam de bandas, vale ressaltar:

a. Os dentes que receberão bandas ortodônticas devem ser separados previamente ao escaneamento intraoral de modo que não exista contato entre suas faces proximais no momento da aquisição da imagem;

b. É essencial que a remoção dos separadores seja feita antes da aquisição das imagens, para permitir que o espaço criado seja capturado durante a aquisição das imagens (Figura 8);

Figura 8 – Espaço interdental criado mediante uso de elásticos separadores, previamente à aquisição das imagens.

 

c. As bandas são adaptadas sobre o modelo prototipado, o que elimina a necessidade de moldagem e transferência das bandas, além de reduzir o desconforto para o paciente e o tempo de atendimento clínico;

d. Os procedimentos de soldagem, nestes casos, não seguem o padrão convencional. Ao trabalhar com modelos impressos em resina fotossensível, não é possível o uso de solda de prata convencional. Levando em conta que o modelo prototipado entra em combustão no momento do uso do maçarico, a solda a laser deve ser o procedimento de eleição, uma vez que permite controle da temperatura, não danifica os modelos e garante o correto posicionamento das peças4-5.

7. No que diz respeito aos aparelhos confeccionados sobre dispositivos de ancoragem temporários (DATs):

a. A captura das imagens deve ser realizada após a instalação dos DATs6-7;

b. Nestes casos, deve-se dispensar uma atenção especial à aquisição das imagens, pois os DATs refletem luz e, consequentemente, dificultam a captura de imagens, com risco de falhas na reprodução dessa região.

c. Os scanbodies (análogos para melhorar a captura de imagens) ainda não estão disponíveis no Brasil. O spray opacificante de uso intraoral é uma opção e deve ser utilizado para captura adequada dos DATs (Figura 9).

Figura 9 – Escaneamento dos DATs, permitido pelo uso do spray opacificador.

 

8. A técnica de Marpe (miniscrew-assisted rapid palatal expander) é a única que não tem a necessidade de instalação prévia dos DATs:

a. O posicionamento dos DATs depende do planejamento realizado por meio da tomografia computadorizada de feixe cônico8 e o procedimento de aquisição das imagens deve seguir os mesmos parâmetros anteriormente discutidos para os aparelhos fixos convencionais, com o uso dos elásticos separadores antes da aquisição das imagens;

b. Deve-se considerar que os pacientes candidatos à técnica de Marpe são adolescentes e adultos, portadores de deficiência transversal da maxila. Portanto, os separadores devem permanecer entre os dentes por tempo suficiente para obter espaços que possibilitem a confecção das bandas sobre os modelos prototipados.


9. No que diz respeito aos aparelhos com elementos estético-funcionais:

a. Durante a captura das imagens, a cor do elemento estético pode ser determinada dependendo da marca do scanner utilizado, pois nem todos realizam esta função;

b. Ainda assim, é aconselhável a conferência visual, com a escala física de cores, levando em conta que as alterações decorrentes da calibragem do scanner e a iluminação no momento da aquisição da imagem podem alterar o resultado.


10. Para a confecção dos alinhadores estéticos e colagem virtual de braquetes (colagem indireta):

a. Durante a aquisição das imagens, deve-se ter total atenção com os dentes, visto que uma falha de captura nas imagens pode não ser percebida pelo operador. Como consequência, poderá haver falha na adaptação dos alinhadores, ou ainda um diagnóstico equivocado baseado em um set up virtual. Para a técnica de colagem indireta de braquetes, a consequência provável seria o incorreto posicionamento dos acessórios;

b. A aquisição do registro interoclusal é fundamental para evitar erros de interpretação – consequentes da falta de registro dos contatos interoclusais –, os quais podem ocasionar movimentações incorretas ou contatos prematuros nos acessórios (Figura 10).

Figura 10 – Arquivo STL de registro da oclusão.

 


Considerações finais

A Odontologia Digital já é uma realidade, embora recente. Cirurgiões-dentistas clínicos, pesquisadores, laboratórios, empresas de materiais dentários e de tecnologia em Saúde estão gradualmente aumentando o alcance de suas possibilidades e a precisão dos procedimentos.

Essa importante ferramenta exige respeito aos protocolos elencados, contribuindo para a melhora na eficiência e acurácia dos procedimentos para obter modelos 3D para os trabalhos laboratoriais.

 

Referências
1. Camardella LT, de Vasconcellos Viella O, Breuning H. Accuracy of printed dental models made with 2 prototype technologies and different designs of model bases. Am J Orthod 2017;151(6):1178-87.
2. Chistensen LR. Digital Workfolw in Orthodontics. J Clin Orthod 2018;52(1):34-44.
3. Shape A/S. Orthosystem 2017-1 Orthodontic solutions: user manual. Copenhagen, 2017.
4. Groth C, Kravitz ND, Shirck JM. Incorporating three-dimensional printing in orthodontics. J. Clin. Orthod 2018;52(1):28-33.
5. Jacoby LS, Rodrigues Junior VS, Campos MM, Macedo de Menezes L. Cytotoxic outcomes of orthodontic bands with and without silver solder in different cell lineages, Am. J. Orthod 2017;151(5):957-63.
6. André CB, Iared W. Utilização de mini-implantes e planejamento de dispositivos individualizados: uma nova proposta clínica laboratorial. Rev Clin Ortod Dental Press 2018;17(4):91-101.
7. André CB, Iared W. Biomecânica de distalização dentoalveolar com mini-implantes no palato e dispositivo individualizado. Rev Clin Ortod Dental Press 2018;17(3):67-78.
​8. André CB. Análise tomográfica para a técnica Marpe. Rev Clin Ortod Dental Press 2018;17(4):50-3.

 

 

 

 
   

Coordenador:

Maurício Cardoso

Mestre e doutor em Ortodontia pela Unesp Araçatuba; Coordenador do curso de especialização em Ortodontia da SPO, São Paulo (SP); Professor dos programas de mestrado e doutorado da SLMandic, Campinas (SP).

 

 

 
   

 

Cristiane Barros André

Graduada em Radiologia Médica – Universidade Paulista (Unip); Mestranda em Ciências e Tecnologia da Saúde – Universidade de Mogi das Cruzes (UMC).