Publicado em: 02/05/2019 às 15h21

Digitalização dos arcos dentais no tratamento com alinhadores

Leonardo Camardella lembra que a capacitação profissional constante faz com que o ortodontista usufrua das vantagens de trabalhar com os fluxos digitais na rotina clínica.

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O tratamento ortodôntico utilizando alinhadores termoplásticos foi introduzido por Harold Kesling, em 1956, por meio de um posicionador para fechar os espaços remanescentes após a remoção das bandas ao término do tratamento ortodôntico1. No decorrer desta época, os alinhadores eram fabricados em modelos de gesso por meio de setups sequenciados até obter a finalização do caso. Como desvantagens desta técnica, é possível citar: a necessidade de sucessivas moldagens para confecção do modelo de gesso em cada etapa da movimentação, menor acurácia na quantidade de movimentação dentária, menor previsibilidade e maior chance de desadaptação dos alinhadores durante o tratamento.

A revolução tecnológica no tratamento com alinhadores termoplásticos foi evidenciada a partir da utilização do planejamento virtual, no final da década de 1990, marcando a ruptura de um modelo pré-existente e proporcionando diversas vantagens ao ortodontista. Com este novo método, os alinhadores são confeccionados a partir do planejamento em modelo digital (setup virtual). Com base no setup, é determinada uma série de modelos prototipados por sistema CAD/CAM que direciona uma sequência de movimentos dentários coordenados até atingir a finalização ortodôntica.

O modelo digital pode ser adquirido por diversas maneiras didaticamente divididas em: método indireto e direto. O método indireto, no qual há necessidade de moldar o paciente, pode ser realizado pelo escaneamento de modelos de gesso e moldagens, enquanto no método direto o modelo digital pode ser adquirido pelo escaneamento intrabucal ou pela tomografia computadorizada do paciente. O método indireto por escaneamento de moldagens em silicone de adição foi o tipo mais utilizado de digitalização de modelos para confecção de alinhadores durante muitos anos, por este material de moldagem possuir grande estabilidade dimensional, principalmente em viagens internacionais, ótima reprodução de detalhes e alta precisão2 (Figuras 1). Entretanto, esse material apresenta a desvantagem do custo mais elevado em comparação ao alginato3.

Figuras 1 – Sequência de escaneamento de moldagens em silicone de adição. A. Escaneamento do molde superior. B. Escaneamento do molde inferior. C. Escaneamento do registro de mordida.

 

Com a introdução dos scanners intrabucais para a Ortodontia no final dos anos 2000, a aquisição do modelo digital foi facilitada pela obtenção direta, sem a necessidade de moldagem (Figuras 2). No entanto, somente a partir de 2012 os scanners intrabucais começaram a ser mais utilizados no Brasil. Os sistemas de escaneamento intrabucal eliminam diversas etapas da moldagem convencional, tais como: seleção de moldeiras, preparação e uso de materiais de moldagem, desinfecção do molde, vazamento em gesso, recorte de modelo, duplicação de modelo e envio ao laboratório, tendo como vantagem a redução do tempo de atendimento e preparação de modelos4.

 

Figuras 2 – Escaneamento intrabucal.

 

Para o correto escaneamento intrabucal, é necessário secar bem os dentes para reproduzir fielmente os detalhes anatômicos, além de o scanner estar devidamente calibrado. Os scanners intrabucais apresentam algumas dificuldades relacionadas às dimensões da ponteira, à interferência entre a ponteira e o processo coronoide do paciente e ao controle da umidade. O escaneamento de pacientes com limitação de abertura de boca e um bom detalhamento do fundo de vestíbulo ainda são algumas dificuldades no uso desses equipamentos5. No entanto, conforme a tecnologia de escanemento continua a evoluir, o processo tende a se tornar mais rápido e o design de uma ponteira mais fina pode amenizar o desconforto do paciente. Segundo a literatura atual, os pacientes preferem o escaneamento intrabucal comparado à moldagem em alginato devido ao maior conforto, entretanto, esse processo ainda requer mais tempo de cadeira do que a moldagem convencional com alginato6.

Os modelos digitais apresentam diversas vantagens, como: precisão e rapidez na obtenção de dados para diagnóstico; dispensa espaço físico para armazenamento; possibilidade de transferência de dados em um ambiente digital; análise ortodôntica facilitada; e confecção de setups virtuais, simulando diferentes alternativas de tratamento usando o mesmo modelo digital (Figuras 3 e 4)7-9. Além disso, pode ser realizada uma sobreposição de modelos para avaliar, por exemplo, a previsibilidade de um setup ou as alterações dentárias após o tratamento ortodôntico (Figuras 5 e 6). Como geralmente todos os dentes são movimentados durante o tratamento ortodôntico, não é recomendado utilizá-los como referência para sobreposições10. Neste caso, estruturas estáveis (que não sofreram mudanças) devem ser utilizadas como referência por apresentarem um resultado mais fiel. Em um tratamento com alinhadores termoplásticos no qual somente a região anterior (caninos e incisivos) foi movimentada, os dentes posteriores podem ser considerados estruturas estáveis para a sobreposição de modelos. Um estudo recente afirmou que a sobreposição de modelos digitais na região medial da terceira ruga palatina, incluindo uma pequena área dorsal, fornece resultados precisos e reproduzíveis11.

Figura 3 – Análise por vista oclusal de um modelo superior: modelo inicial, setup planejado e modelo final.

 

Figura 4 – Análise por vista oclusal de um modelo inferior: modelo inicial, setup planejado e modelo final.

 

Figura 5 – Avaliação da previsibilidade de um setup: sobreposição do modelo do setup (branco) e do modelo final (verde).

 

Figura 6 – Avaliação do resultado de um tratamento ortodôntico: sobreposição do modelo inicial (branco) e do modelo final (verde).

 

No tratamento com alinhadores termoplásticos, a utilização de modelos digitais é fundamental, pois o nível de acurácia da movimentação é muito maior do que com a utilização de setups em modelos de gesso. É possível planejar uma sequência de movimentos que apresente maior reprodutibilidade clínica utilizando programas específicos, quantificar a movimentação dentária (Figura 7), prever a necessidade ou não de desgastes interproximais (Figura 8), sobrepor a posição inicial com a planejada de cada dente (Figura 9), além de combinar os modelos digitais com tomografias computadorizadas para avaliar a relação do dente com o osso alveolar e, consequentemente, a viabilidade de uma movimentação específica.

 

Figura 7 – Distâncias transversais antes e após planejamento virtual de resgate de forma do arco inferior.

 

Figura 8 – Quantificação da necessidade
de desgaste interproximal para
a resolução do caso clínico.
Figura 9 – Verificação da posição inicial (transparente)
e planejada (verde) após o movimento de
protrusão dos incisivos inferiores.

 

 

Com isso, o fluxo de trabalho totalmente digital pode ser aplicado de modo rotineiro na clínica ortodôntica para o tratamento com alinhadores termoplásticos. Este fluxo é basicamente composto por três fases: aquisição de modelo digital, planejamento virtual e prototipagem (Figura 10). Uma sequência sugerida seria a seguinte: 1) obter a documentação digital inicial, incluindo fotografias, radiografias, modelos e, caso necessário, tomografias computadorizadas; 2) elaborar o diagnóstico e planejamento do caso clínico; 3) confeccionar o setup virtual para avaliar o resultado planejado e determinar a sequência de movimentação dentária a ser utilizada; 4) executar o tratamento ortodôntico seguindo o planejamento do setup; 5) verificar ao longo do tratamento a acurácia da movimentação dentária planejada, utilizando a sobreposição de modelos em superfícies estáveis; 6) finalizar o tratamento ortodôntico e obter a documentação digital final; 7) avaliar o desempenho do tratamento ortodôntico por sobreposição entre os modelos pós-tratamento e os modelos planejados a partir do setup, utilizando estruturas estáveis como referência; e 8) avaliar o acompanhamento dos períodos de contenção e pós-contenção ortodôntica escaneando os arcos superior e inferior do paciente anualmente. Neste último item do fluxo digital, os modelos de acompanhamento e os modelos pós-tratamento são superpostos utilizando o método de registro de melhor ajuste de superfície (Best fit), para avaliar possíveis recidivas nas posições dentárias e/ou uma possível progressão de ocorrência de facetas de desgaste nos dentes ao longo do tempo.

 

 

Figura 10 – Fluxo de trabalho digital no tratamento com alinhadores termoplásticos.


Sem dúvida, o planejamento virtual com modelos digitais otimiza muito o tratamento com alinhadores termoplásticos, no entanto, é necessária a capacitação profissional constante para que o ortodontista usufrua de todas as vantagens de trabalhar com os fluxos digitais na rotina clínica.

 

Referências
1. Kesling H. The diagnostic setup with consideration of the third dimension. Am J Orthod 1956;42:740-8.
2. White AJ, Fallis DW, Vandewalle KS. Analysis of intra-arch and interarch measurements from digital models with 2 impression materials and a modeling process based on cone-beam computed tomography. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010;137:456 e1-9; discussion -7.
3. Torassian G, Kau CH, English JD, Powers J, Bussa HI, Marie Salas-Lopez A et al. Digital models vs plaster models using alginate and alginate substitute materials. Angle Orthod 2010;80:474-81.
4. Camardella LT, Vilella OV. Modelos digitais em Ortodontia: novas perspectivas, métodos de confecção, precisão e confiabilidade. Rev Clin Ortod Dental Press 2015;14:76-84.
5. Camardella LT, Breuning H, de Vasconcellos Vilella O. Accuracy and reproducibility of measurements on plaster models and digital models created using an intraoral scanner. J Orofac Orthop 2017;78:211-20.
6. Burzynski JA, Firestone AR, Beck FM, Fields HW, Jr. Deguchi T. Comparison of digital intraoral scanners and alginate impressions: Time and patient satisfaction. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2018;153:534-41.
7. Camardella LT, Rothier EK, Vilella OV, Ongkosuwito EM, Breuning KH. Virtual setup: application in orthodontic practice. J Orofac Orthop 2016;77:409-19.
8. Stevens DR, Flores-Mir C, Nebbe B, Raboud DW, Heo G, Major PW. Validity, reliability, and reproducibility of plaster vs digital study models: comparison of peer assessment rating and Bolton analysis and their constituent measurements. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006;129:794-803.
9. Wiranto MG, Engelbrecht WP, Nolthenius HET, van der Meer WJ, Rend Y. Validity, reliability, and reproducibility of linear measurements on digital models obtained from intraoral and cone-beam computed tomography scans of alginate impressions. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2013;143:140-7.
10. Becker K, Wilmes B, Grandjean C, Vasudavan S, Drescher D. Skeletally anchored mesialization of molars using digitized casts and two surface-matching approaches: analysis of treatment effects. J Orofac Orthop 2018;79:11-8.
​11. Vasilakos G, Schilling R, Halazonetis D, Gkantidis N. Assessment of different techniques for 3D superimposition of serial digital maxillary dental casts on palatal structures. Sci Rep 2017;7:5838.

 

 
   


Leonardo Tavares Camardella

Mestre em Ortodontia e Ortopedia Facial – Faculdade de Odontologia de Bauru (FOB/USP); Doutor em Clínica Odontológica e pós-doutorado em Odontologia – Universidade Federal Fluminense (UFF); Doutor em Ciências Médicas – Radboud University (Nijmegen, Holanda).

 
 
 
 
 

ORTODONTIA DIGITAL DE A a Z

Temas abordados a cada edição:

1. A digitalização dos arcos dentais.
2. Planejamento digital dos alinhadores transparentes.
3. Acessórios para auxílio da movimentação dental com alinhadores.
4. O uso de recursos complementares em tratamentos com alinhadores.
5. Alinhadores: a obtenção de uma ótima oclusão.