Publicado em: 02/05/2019 às 15h36

Envelope de discrepância

Conceito teórico ajuda a compreender o potencial de movimento dentário nos três planos do espaço.

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O envelope de discrepância foi criado por Profitt e White. (Imagem: divulgação)

 

O envelope de discrepância representa um importante conceito teórico sobre o potencial de movimento dentário nos três planos do espaço. Foi criado por Profitt e White com o propósito de dar noção das amplitudes dos efeitos dentários e esqueléticos obtidos por meio do tratamento ortodôntico, ortodôntico-ortopédico e ortodôntico-cirúrgico1.

Uma ilustração gráfica indica valores limites para os movimentos dos incisivos superiores e inferiores nos sentidos sagital e vertical, bem como para os movimentos dos molares no sentido transversal e vertical. Deste modo, principalmente o clínico iniciante, tem uma noção da magnitude média das correções possíveis por meio do tratamento ortodôntico isolado, combinado com o crescimento craniofacial ou com a cirurgia ortognática. Os dados numéricos são baseados nos abundantes estudos sobre o crescimento craniofacial, associados aos relatos sobre o efeito das diversas modalidades de tratamentos ortodônticos. O potencial de movimento dentário, expresso numericamente, representa os limites da remodelação óssea e a consequente adaptação dos tecidos moles nos três planos do espaço. A quantidade de movimento dentário é baseada na severidade da má-oclusão e deve ser associada aos parâmetros do envelope de discrepância para identificar a real magnitude, a direção e o modo de obtenção da correção ortodôntica.

Este envelope foi posteriormente revisto por Lee, Kin e Park, os quais contribuíram com a inclusão do círculo representativo dos limites de movimentos dentários obtido com o uso da ancoragem esquelética por meio dos dispositivos transitórios de ancoragem (DTAs)2. Portanto, o envelope de discrepância propõe quatro potenciais de correção:

1. A amplitude de alteração espacial obtida somente com o movimento dentário e a consequente remodelação (movimento dentoalveolar);

2. A quantidade de modificação do crescimento obtida por meio dos aparelhos ortopédicos fixos e funcionais;

3. O complementar efeito dentoalveolar ou esquelético possível de ser realizado com o uso dos dispositivos transitórios de ancoragem (DTAs), podendo ser a miniplaca ou o mini-implante;

4. A ampla gama de movimento obtida por meio da cirurgia ortognática.


Os três envelopes de discrepância permitem uma análise espacial e numérica das possibilidades do tratamento ortodôntico para a maxila e a mandíbula. Representados pelos incisivos superiores e inferiores, as possibilidades de movimentos nos planos sagital e vertical podem ser analisadas por valores numéricos médios. Já o envelope transversal proporciona quantificar os possíveis movimentos laterais e verticais dos dentes posterossuperiores (Figuras 1).

Figuras 1 – A. Envelope de discrepância no plano transversal com médias em milímetros das possibilidades do tratamento ortodôntico. B e C. Envelope de discrepância ilustrando as possibilidades de tratamento para os três planos do espaço. As propostas de tratamento são diferenciadas por cores e por meio dos respectivos valores de amplitude para os efeitos dentários e esqueléticos nos sentidos sagital, vertical e transversal. (Modificado do original – Fonte: Proffit4).

 

As setas localizadas nas extremidades da ilustração gráfica representam o sentido do movimento dentário. Deve-se destacar que estes números são médios e não representam com exatidão as possibilidades máximas, contudo, prestam-se como relevantes parâmetros clínicos. Como exemplo, pode-se verificar que para o incisivo superior a correção vertical de 4 mm mostra a possibilidade média de corrigir uma mordida aberta somente com movimentos dentários, o que é suportado pela literatura sobre o tratamento da mordida aberta esquelética3. A interpretação deste valor numérico deve ser mais ampla do que somente a correção obtida baseada na extrusão dos incisivos centrais. Na verdade, a correção é obtida também da intrusão de molares superiores e/ou inferiores. De acordo com os dogmas oclusais, o efeito de tesoura ocorre com a intrusão em 1 mm de molares repercutindo no fechamento em 3 mm na região anterior. Deste modo, os 4 mm de movimento de correção da mordida aberta anterior poderiam ser compostos de 3 mm de rotação anti-horária da mandíbula e em 1 mm de extrusão dos incisivos superiores (Figura 1A).

Outra análise, neste caso mais típica, pode ser observada pela seta representativa do movimento para lingual do incisivo superior, que para o movimento ortodôntico tem o valor de 7 mm. Este valor encontra-se comumente descrito para os tratamentos realizados com extração de prémolares, entretanto, a retração anterior nesta magnitude necessita do uso da ancoragem máxima (Figura 1A).

A ancoragem esquelética possibilita a obtenção de movimentações dos arcos dentários superiores e inferiores em quantidades ainda não bem definidas (por este motivo, ocorre o delineamento irregular do espectro da ancoragem esquelética), porém verifica-se de forma nítida que os resultados obtidos com os DTAs implicam em resultados que somente seriam possíveis com a extrema colaboração do paciente no uso da ancoragem extrabucal. De fato, tem-se observado que os DTAs proporcionam resultados surpreendentes de camuflagem para discrepâncias esqueléticas que anteriormente eram tratadas somente por meio de terapia ortodôntico-cirúrgico.

No plano transverso da maxila, a quantidade de movimento teoricamente obtida se mostra semelhante para os movimentos resultantes dos aparelhos expansores fixos com ou sem o uso da ancoragem com mini-implantes. Um estudo recente tem evidenciado que a expansão maxilar alcançada por meio de expansores dentossuportados ou dentomucossuportados se assemelham àquela obtida pelos aparelhos do tipo Marpe4-5. Portanto, os resultados reportados para as diferentes modalidades de aparelhos expansores com ancoragem esquelética têm se mostrado semelhantes ao ganho transversal descrito para a expansão rápida da maxila (ortodôntico/ortopédico). Em outras palavras, a quantidade média de efeito esquelético adquirido com a expansão rápida da maxila em jovens pode ser obtida por meio da expansão maxilar ancorada em mini-implantes (Marpe) em pacientes adultos5. Sendo assim, o envelope de discrepância transversal aparece com seu delineamento regular, o que não se observa nos outros dois envelopes, cujos dados quantitativos ainda merecem mais detalhamentos (Figura 1C).

 

Referências
1. Proffit WR, White RP Jr. The need for surgical-orthodontic treatment. In: Surgical-orthodontic treatment. St Louis: Mosby Year Book; 1999. p. 4.
2. Ackerman JL, Nguyen T, Proffit WR. The decision‐making process in orthodontics. In: Graber TM, Vanarsdall RL Jr, Vig KWL. Orthodontics. Current principles and techniques. St Louis (MO): Elsevier; 2012, p. 3-58.
3. Greenlee GM, Huang GJ, Chen SSH, Chen J, Koepsell T, Hujoel P. Stability of treatment for anterior open-bite malocclusion: A meta-analysis. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011;139:154-69.
4. Choi SH, Shi KK, Cha JY, Park YC, Lee KJ. Nonsurgical miniscrew-assisted rapid maxillary expansion results in acceptable stability in young adults. Angle orthod 2016;86(5):713-20.
5. Park JJ, Park YC, Lee KJ, Cha JY, Tahk JH, Choi YJ. Skeletal and dentoalveolar changes after miniscrew assisted rapid palatal expansion in young adults: A cone-beam computed tomography study. Korean J Orthod 2017;47(2):77-8.

 

Júlio Gurgel

Doutor em Ortodontia pela FOB-USP; Professor do programa de mestrado acadêmico em Odontologia (Ortodontia) da UniCeuma, em São Luís/MA; Professor assistente doutor do Departamento de Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciências da Unesp, campus de Marília; Coordenador do curso de especialização em Ortodontia da PUCMM, em Santiago de los Caballeros (República Dominicana).