Publicado em: 02/05/2019 às 15h40

A era da harmonia: você sabe qual será o seu papel?

Olhar no espelho e ficar satisfeito é o desejo de todos que buscam tratamento ortodôntico. Assim, vale uma reflexão sobre a relação entre a Ortodontia e a estética facial.

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Nunca se falou tanto sobre equilíbrio e bem-estar. (Foto: Shutterstock)


Por Andressa Trindade
 

Sorrimos para demonstrar alegria, satisfação, felicidade e até para substituir palavras. Esse ato tão humano faz parte da nossa forma de comunicação e interação. Um rosto proporcional associado a um sorriso agradável geralmente reflete saúde, bem-estar e desenvoltura social. “A face e o sorriso se completam. Por isso, cerca de dois terços das pessoas que procuram tratamento ortodôntico são motivadas pela aparência”, afirma Raquel Prado, especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial e professora de Harmonização Orofacial.

A expressão do rosto envolve um processo complexo e integrado entre diversos componentes, como posição e volume dos ossos, dinâmica e função dos músculos, distribuição da gordura facial, textura e constituição da pele. “O contorno e a topografia dessa região, resultantes do relacionamento entre os diversos componentes, abrigam e emolduram o sorriso, uma característica que parece ser universal no ser humano e que o diferencia de todos os outros animais do planeta”, explica Lucila Largura, doutora em Ortodontia e pós-graduada em Estética Orofacial.

Embora a maioria dos profissionais da Odontologia tenha trabalhado por muitos anos de maneira limitada à cavidade oral, existe uma relação indiscutível entre sorriso e face. “Não há como separar um do outro. O trabalho do cirurgião-dentista se traduz em reabilitações orofaciais na medida em que agrega os vários elementos que compõem o sorriso e o inserem no contexto do indivíduo”, pontua Maristela Lobo, doutora em Dentística Restauradora e professora da pós-graduação em Odontologia Estética do Senac.

A Harmonização Orofacial realizada hoje por cirurgiões-dentistas e recentemente regulamentada como especialidade pelo Conselho Federal de Odontologia (CFO), quando aliada à Ortodontia, pode auxiliar em vários fatores que vão além da estética. O equilíbrio entre as linhas do rosto é apenas um dos objetivos do tratamento ortodôntico. Na verdade, de acordo com Raquel, a meta é posicionar corretamente os dentes e as bases ósseas, resultando em uma relação estável entre as arcadas. Assim, com os dentes e as bases ósseas bem posicionadas, os tecidos adjacentes refletem a harmonia da face.

Os aspectos analisados pelo ortodontista e que têm influência na estética facial são inúmeros, como as relações esqueléticas sagitais, dentoalveolares sagitais, verticais esqueléticas, dentoalveolares verticais e esqueléticas transversais. Quando as técnicas de Ortodontia têm como aliados os procedimentos da Harmonização Orofacial é possível atuar positivamente em casos de correção do sorriso gengival, melhora do perfil facial em casos compensatórios, promoção do contorno e volumização dos lábios, melhora da estética das papilas gengivais e dos contornos faciais e reposicionamento e bioestimulação dos tecidos da face – aumentando o tônus da derme que, dessa maneira, também pode suavizar os sulcos, rugas, além de reequilibrar vetores de força musculares.

Porém, cada vez mais é possível perceber a expansão da abrangência da “engenharia do sorriso”, que tem sido amplamente estudada em várias outras áreas de conhecimento, como Psicologia, Sociologia e até mesmo Análise Computacional – pois o uso da matemática tridimensional do contorno facial e do sorriso tem fornecido contribuições importantes para a compreensão da expressão e da estética facial. “Um estudo publicado na revista Nature, em 2016, usou a avaliação computacional 3D como ferramenta para investigar a diversidade da beleza do sorriso nos diferentes indivíduos, sugerindo que além dos dentes, a configuração do tecido mole, atribuída a vários componentes faciais, como músculos, gordura e tecido duro subjacente, influencia a amplitude do sorriso”, explana Lucila. Em outras palavras, além da relação morfológica, topográfica e subjetiva, parece haver uma relação matemática entre o sorriso e os outros componentes da face.

Nesse contexto, fica claro que a Odontologia é uma profissão essencialmente multidisciplinar. “Quando um paciente procura o dentista, o faz motivado pelo desconforto – seja funcional, doloroso ou estético – e busca solução para a sua queixa principal. A solução, na maioria das vezes, requer a conexão de pelo menos duas ou três especialidades odontológicas. Ainda que o profissional não exerça todas elas, há a necessidade de diagnosticar e identificar as indicações. Portanto, o profissional multidisciplinar pode diagnosticar melhor o problema e propor uma terapêutica integrada”, afirma Maristela.
 

Da teoria à prática

O que é ou não considerado ideal do ponto de vista da estética facial precisa ser bastante debatido, afinal o conceito do perfil facial ideal tem sido amplamente discutido na literatura. “Existem muitas variações decorrentes das diferenças entre raças, países, cultura e época. Mas, de acordo com os autores vigentes, o perfil reto ou levemente convexo ainda é sinônimo de beleza”, observa Raquel.

Por mais que a beleza descrita pelos filósofos gregos e matemáticos da Antiguidade se apoie na estrutura da simetria, sabe-se hoje que esse modelo de perfeição não existe. “O belo nem sempre é simétrico, até porque ninguém é perfeitamente simétrico. O que temos é um conjunto de proporcionalidade e harmonia entre as estruturas que compõem o sistema estomatognático como um todo”, justifica Raquel.

Dessa forma, a Odontologia busca integrar nos tratamentos os parâmetros da simetria, proporcionalidade e da harmonia, para que o conjunto estomatognático esteja em equilíbrio. Para alcançar este objetivo, o caminho traçado visa principalmente o trabalho conjunto das especialidades odontológicas, tendo como aliada a evolução digital e os novos procedimentos de harmonização facial que usam produtos dérmicos, como preenchedores, toxina botulínica, bioestimuladores e fios de sustentação facial.

A Ortodontia pode entrar em cena em diversas fases ao longo da reabilitação orofacial. “Mas, se eu fosse eleger o momento ideal, diria que é o início do tratamento. Dentes bem posicionados e bem encaixados diminuem a necessidade de procedimentos restauradores invasivos, facilitam a manutenção da saúde dos tecidos e interferem muito na harmonia facial”, detalha Maristela. Os procedimentos de harmonização orofacial, segundo ela, entram frequentemente na finalização dos casos, o que não exclui a possibilidade de serem realizados em outros momentos durante o tratamento caso a estratégia clínica defina essa necessidade.

Já em pacientes que apresentam deformidades esqueléticas severas, que comprometem a estética e harmonia da face, o tratamento ortodôntico-cirúrgico é a opção mais indicada. “Quando a deformidade é leve e o comprometimento da estética não é significativo, uma opção de tratamento é a compensação dentária, na qual não haverá correção da desordem esquelética, mas a movimentação dentária é capaz de gerar alterações nos tecidos moles que podem camuflar a desordem”, esclarece Lucila. No entanto, nos casos em que o problema está apenas no posicionamento dos dentes e não há discrepância esquelética, possivelmente a correção da má-oclusão terá melhores resultados para a estética facial.

Figura 1 –
Paciente padrão II
após tratamento
ortodôntico. Vista
frontal em repouso.
Figura 2 – Paciente padrão II após Harmonização Orofacial (pós-imediato): aplicação de ácido hialurônico no ângulo, ramo e corpo mandibular e mento. Figura 3 –
Paciente padrão II
após tratamento
ortodôntico.
Vista perfil.

 

Figura 4 – Paciente padrão II
após Harmonização Orofacial
(pós-imediato).
Figura 5 – Paciente padrão II
após tratamento ortodôntico.
Vista frontal sorrindo.
Figura 6 – Paciente padrão II
após Harmonização Orofacial
(após 15 dias).

 

Figura 7 – Paciente padrão II
após tratamento ortodôntico. Vista ¾.
Figura 8 – Paciente padrão II após Harmonização Orofacial (após 15 dias). Caso clínico cedido por Lucila Largura.

 

Figuras 9 – A. Sorriso gengival, com grande exposição da faixa anterior de gengiva. B. Sorriso com o excesso de exposição de gengiva corrigida utilizando a aplicação de toxina botulínica A, para equilibrar as forças dos músculos elevadores do lábio superior. C e D. Suave contorno de filtro e lábios, realizado com ácido hialurônico para evidenciação com naturalidade. Caso clínico cedido por Raquel Prado.


 

Equilíbrio de forças

É fato que o restabelecimento da função mastigatória nos padrões atuais não pode ser desvinculado da beleza proporcionada por um sorriso harmonioso e pelos tecidos da face. Para manter essa integração, a estética sempre estará aliada à função e, por sua vez, a função depende da boa oclusão. “Devemos seguir a sequência: oclusão, função e estética. Se devolvemos uma boa oclusão ao paciente, teremos uma função mastigatória, articular, muscular e esquelética adequada, e com isso certamente teremos reflexo na estética facial final. Qualquer desequilíbrio nestes três pilares, principalmente no funcional, prejudicará a harmonia facial”, observa Raquel.

Lucila lembra que, por muito tempo, a máxima que persistiu era que a melhor função resultaria na melhor estética. “Na verdade, muitas vezes a estética foi prejudicada para obter a melhor oclusão. Hoje, o ideal estético cultuado na sociedade é bastante exigente. Assim, não é mais aceitável diagnosticar e tratar a má-oclusão como era feito antigamente. A Ortodontia evoluiu e os conceitos foram sendo revisados e aperfeiçoados, levando em conta a harmonia facial”, explica.

De acordo com as seis chaves para uma oclusão normal, de Andrews (1972) – regras seguidas mundialmente –, os parâmetros para a harmonia facial são: arcos dentários (dentes, bordas e tecidos de suporte); posições anteroposteriores dos maxilares; posições vestibulolinguais dos maxilares; proporção vertical da face; proeminência do mento; e oclusão. “Quando essas seis áreas são incluídas no diagnóstico, planejamento e tratamento, a harmonia orofacial será maximizada”, conclui Lucila.


 

Figuras 10 – A. Paciente classe III esquelética, com os dentes compensados ortodonticamente e apresentando o terço inferior da face diminuído. B. Preenchimento com ácido hialurônico na região de maxila e lábios para minimizar a deformidade esquelética. C. Perfil facial inicial côncavo devido à correção ortodôntica dentária compensatória. D. Melhora do perfil facial após tratamento com preenchedor, devolvendo maior harmonia ao perfil facial. E e F. Melhora da concavidade do terço inferior. G. Sorriso inicial. H. Sorriso depois da harmonização. I. Intrabucal frontal, com a correção ortodôntica feita com compensação dentária. J e K. Intrabucal lateral direita e esquerda, respectivamente, mostrando uma boa intercuspidação dentária. Caso clínico cedido por Raquel Prado.

 

Novos tempos, novas fronteiras

As ferramentas digitais trazem novos componentes ao diagnóstico e tratamento odontológico que, somados ao conhecimento e à experiência clínica do profissional, estão revolucionando a Odontologia. Assim, a evolução digital proporcionou diagnósticos e tratamentos mais rápidos e precisos, e ainda com um grande benefício agregado: é possível que o paciente participe de todo o processo de maneira ativa – além de funcionar como diferencial em um mercado de trabalho cada vez mais competitivo. “Vejo como vantagens a incorporação dos parâmetros funcionais e biológicos ao diagnóstico digital; e a interdisciplinaridade interligando a Ortodontia, a reabilitação estética restauradora e a Harmonização Orofacial, fazendo com que o paciente seja beneficiado com uma abordagem completa. Por outro lado, um ponto de atenção é o não cumprimento do que foi proposto pelas imagens, devido às limitações e respostas biológicas inerentes a cada pessoa, além de possíveis reações aos produtos e procedimentos utilizados”, pondera Raquel.

Como qualquer outra especialidade que seja “novidade”, como é o caso da Harmonização Orofacial, com seus conhecimentos e práticas recentes na Odontologia, é preciso saber equilibrar o boom de procura por parte dos pacientes com a consistência e respeito às reais indicações e procedimentos comprovadamente seguros e eficazes. “As intercorrências em Harmonização Orofacial podem ser bem mais complicadas e mutiladoras do que na Odontologia em geral, com a qual todos estamos acostumados”, alerta Maristela, ao concluir que os principais desafios da área correspondem à aliança sólida entre a prática clínica e respaldo científico.
 

As possibilidades da Harmonização Orofacial

A especialidade abrange um conjunto de procedimentos funcionais e/ou estéticos que visam reposicionar estruturas, melhorar a qualidade dos tecidos, modular e equilibrar a hiperatividade muscular e auxiliar nos casos de assimetria da face por meio de procedimentos menos invasivos. “Vendo dessa maneira, a Harmonização Orofacial deixa de ser apenas um conjunto de processos orofaciais estéticos ou que combatem o envelhecimento e passa a ocupar a sua verdadeira posição como ferramenta fundamental no dia a dia do dentista clínico de qualquer especialidade”, descreve Maristela Lobo.

A seguir, ela exemplifica a atuação da especialidade em dois casos hipotéticos.

Caso 1: o paciente realizou um tratamento ortodôntico bem-sucedido, alcançando adequada função mastigatória e oclusão dentária, de preferência em posição ortopédica de mandíbula (relação cêntrica), além de alinhamento dentário agradável do ponto de vista estético. Após o fim da fase ortodôntica, é bem provável que o paciente siga com pequenas correções de margem gengival – se necessário, seguidas de clareamento dental e restaurações diretas ou indiretas. Com as estruturas dental e periodontal prontas, ele pode gostar do sorriso, mas pode queixar-se de que o lábio não está como gostaria: apresenta-se assimétrico e tem deficiências de volume. Além disso, pode relatar que realiza apertamento dental como uma maneira de dissipar a tensão e a ansiedade do cotidiano e que nem sempre ele consegue utilizar a placa noturna em ambiente de trabalho. Na verdade, o que acontece é que esse paciente passou a se observar mais. Não só a própria face, mas também para o funcionamento do sistema estomatognático como um todo, buscando melhorias. Nesta fase entra a Harmonização Orofacial, com inúmeras possibilidades: desde o emprego terapêutico e estético da toxina botulínica até o uso de preenchedores e volumizadores e fios de sustentação facial.

Caso 2: um paciente que finalizou o tratamento ortodôntico preparatório para uma reabilitação oral mais complexa que abrangerá a restauração direta ou indireta de quase todos os dentes. A queixa principal dele é a ausência (ou deficiência) de exposição de incisivos. Ele relata que “não aparecem os dentes de cima”. É preciso diagnosticar se a deficiência de exposição da borda incisal dos dentes superiores anteriores resulta da perda de estrutura dentária (considerando que a sua posição está ideal) ou da ptose dos tecidos faciais, processo inerente ao envelhecimento. Se a segunda opção estiver acontecendo, é necessário reposicionar e reestruturar os tecidos orofaciais de forma ideal, lançando mão de técnicas de Harmonização Orofacial para somente depois finalizar a reabilitação dentária e evitar erros na restauração final.

 

Figuras 11 – A e B. Fotos iniciais da paciente com assimetria da face e do sorriso, mostrando sorriso gengival e plano oclusal inclinado. C, D e E. Intrabucais frontais e laterais, mostrando desarmonia oclusal, iniciando o tratamento ortodôntico corretivo. F, G e H. Correção do plano oclusal por meio de mini-implantes associados à mecânica ortodôntica. I. Finalização da Ortodontia superior, com a correção por completo da alteração do plano oclusal. J e K. Resultado da aplicação de toxina botulínica para adequação do sorriso gengival apresentado no início do tratamento. Caso clínico cedido por Raquel Prado.

 

Sugestões de leitura
1. O’Ryan F, Lasseter J. Optimizing facial esthetics in the orthognathic surgery patient. J Oral Masxillofac Surg 2011;69(3):702-15.
2. Peck H, Peck S. A concept of facial esthetics. Angle Orthod 1970;40(4):284-317.
3. Romani KL, Agahi F, Nanda R, Zernik JH. Evaluation of horizontal and vertical differences in facial profiles by orthodontists and lay people. Angle Orthod 1993;63(3):175-82.
4. Coachman C, Calamita M. Digital smile design: a tool for treatment planning and communication in esthetic dentistry. Quintessence Dent Technol 2012:1-9.
5. Gürel G, Bichacho N. Permanent diagnostic provisional restorations for predictable results when redesigning smiles. Pract Proced Aesthet Dent 2006;18(5):281-6; quiz 288,316-7.
6. Pinto DCS, Machado M, de Mello AMD, de Mello FAS. Desenho digital do sorriso – descrição de uma nova técnica. Revista Gestão & Saúde 2014;11:1-9.
7. Viola NV, Oliveira ACM, Dotta EAV. Ferramentas automatizadas: o reflexo da evolução tecnológica na Odontologia. Rev. Bras. Odontol 2011;68(1):76-80.