Publicado em: 17/06/2019 às 10h25

Planejamento digital dos alinhadores transparentes

Renato Parsekian Martins mostra como funciona o processo de submissão e a produção desse recurso ortodôntico.

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O desenvolvimento de softwares e a diminuição do custo das tecnologias de produção possibilitaram a confecção de alinhadores por várias empresas nacionais e internacionais. Em função da maior demanda pelos tratamentos realizados com alinhadores, a curiosidade dos ortodontistas que ainda não os utilizam também aumentou, tornando-se importante entender como funciona o processo de submissão e a produção desse recurso ortodôntico.

Os arquivos digitais são de suma importância para fabricar os alinhadores. São necessários os escaneamentos intraorais de ambas as arcadas orientadas, em formato STL; fotos intra e extraorais do paciente; e radiografia panorâmica ou tomografia computadorizada de crânio completo. Soma-se a isso uma ficha de prescrição do caso, que pode ser preenchida on-line pelo ortodontista (Figuras 1).

Figuras 1 – Formulário de prescrição. A. Em formato PDF, para download. B. Inserido no site de submissão.


Os arquivos do modelo digital precisam ser de boa qualidade (Figuras 2) e, preferencialmente, obtidos por escaneamento intraoral, devido à possibilidade de ocorrer erros caso um modelo de gesso distorcido seja digitalizado com um scanner de mesa. As fotos intraorais servem para a conferência das relações intermaxilares dos escaneamentos e para tirar dúvidas se alguma área parecer duvidosa após a digitalização. Caso o registro digital seja diferente do registro oclusal real, o plano de tratamento virtual pode não corresponder ao desejado. Já as fotos extraorais, especialmente as de sorriso, são utilizadas para o posicionamento do modelo virtual dentro do universo do software utilizado. Isso é importante para a correta perspectiva do sorriso do paciente (Figura 3).

Figuras 2 – Escaneamentos intraorais. A. Bom escaneamento intraoral, no qual até as canaletas dos braquetes podem ser detectadas. B. Mau escaneamento.

 

Figura 3 – Foto do sorriso colocada sobre um software, permitindo a orientação do modelo de acordo com a visão frontal do paciente.


Finalmente, a ficha de prescrição precisa ser submetida on-line junto a outros arquivos. Ela diz como o ortodontista gostaria que o caso fosse finalizado, o que nada mais é do que instruções para a montagem de um setup ortodôntico. Entretanto, há um segundo fator a ser considerado: a ordem de movimentos, também chamada de staging. Em situações como problemas anteroposteriores, o ortodontista precisa dizer como planeja que a má-oclusão seja tratada. Exemplificando: um planejamento que envolve correção cirúrgica de classe II versus uma distalização dente a dente com apoio em mini-implantes requer staging diferente. Esse é um momento importante para o ortodontista, visto que planos de tratamento irreais podem comprometer o sucesso da terapia ortodôntica. Adicionalmente, algumas estratégias podem ser requisitadas pelo ortodontista, como sobrecorreções ou movimentos de vestibularização antes da correção das rotações, algo que pode diminuir a quantidade de desgastes interproximais. Sugere-se que movimentos compostos, como de rotação e extrusões, sejam realizados separadamente e que sobrecorreções sejam feitas em movimentos de difícil previsibilidade, como a rotação de dentes com superfícies arredondadas.

Para o planejamento do caso, os arquivos digitais podem ser enviados por e-mail ou por outra plataforma de envio de arquivos. Após o recebimento dos arquivos, o setup e o staging são produzidos em até três dias. Hoje, utilizamos uma gama de softwares para a produção CAD/CAM de alinhadores e de guias de colagem indireta. Nesse passo, técnicos orientam os modelos, separam os dentes e possibilitam que os ortodontistas montem o setup requisitado e realizem a sequência de tratamento. A velocidade do tratamento, dada pelo número de alinhadores e pela periodicidade de troca, é geralmente determinada pelo dente que possui a maior extensão de movimentação. Nessa fase, também são colocados virtualmente no setup os suportes auxiliares para movimentação, os chamados attachments (Figuras 4). Eles têm o propósito de aumentar o atrito do alinhador com os dentes, para a movimentação ocorrer e também, possivelmente, mudar a linha de ação da força aplicada aos dentes pelos alinhadores. Os attachments são sugeridos baseando-se em conceitos biomecânicos não empíricos.

Figuras 4 – A. Attachment impresso em modelo 3D. B. Paciente sendo tratado com Ortodontia híbrida, com alinhadores na arcada superior e braquetes colados de forma indireta na arcada inferior. Pode-se ver os attachments feitos em resina em alguns dentes superiores.


Após o setup e o plano de tratamento estarem prontos, o ortodontista recebe uma pasta virtual contento um vídeo da progressão do tratamento, modelos virtuais (o inicial e o final) e um relatório que demonstra os movimentos realizados, os locais sugeridos de desgastes interproximais (caso existam) e o número recomendado de alinhadores (Figura 5).

Figura 5 – Relatório parcial do resultado obtido no setup, com a quantidade de movimentos descritos por dente, sugestão do número de alinhadores e quantidade e local de desgastes sugeridos.


Nesse ponto, o ortodontista avalia o setup, a sequência de movimentações e a velocidade do tratamento, podendo aceitar ou pedir modificações. Uma vez aprovado o caso, os modelos são impressos e os alinhadores e guias de attachments são produzidos e enviados. O tempo para produção e postagem é de cerca de cinco dias, e o tratamento pode ser iniciado imediatamente.

Nesses cinco dias, os modelos são impressos em impressoras 3D de alta velocidade e precisão e os alinhadores são estampados sobre os modelos com placas de plástico livre de bisfenol A (BPA), em um plástico mais delgado, para servirem de guia para a confecção clínica dos attachments. Sugere-se que seja utilizada resina de baixa viscosidade e com alta quantidade de carga para esse propósito (Figuras 6). O recorte e o acabamento dão adaptação e conforto excelentes aos alinhadores (Figuras 7).

Figuras 6 – Resina de baixa viscosidade e alta quantidade de carga (Transbond LV, 3M Oral Care) sendo depositada no gabarito dos attachments, também chamado de template.

 

Figuras 7 – A. Alinhadores devidamente recortados e embalados. B. Outra sequência de alinhadores adaptados à boca da paciente.

 

Apesar de ser confiável para a maioria dos tratamentos (Figuras 8), o planejamento virtual e o tratamento com alinhadores possuem algumas desvantagens e vantagens. Entre as desvantagens, estão:

Figuras 8 – Sobreposição de modelos virtuais mostrando a boa confiabilidade do tratamento. A. Sobreposição virtual dos modelos 3D inicial (verde) e final (marrom). B. Sobreposição do modelo 3D do plano de tratamento gerado por computador (verde) com o resultado clínico obtido (marrom).


• Alguns movimentos são impossíveis de ocorrer somente com os alinhadores, portanto, attachments e/ou acessórios extras podem ser necessários;

• Cooperação é o fator mais importante do tratamento;

• Custo maior que o tratamento convencional;

• Escaneamento da arcada é indispensável;

• Existe uma curva de aprendizado razoável;

• O setup não representa exatamente o que ocorre na cavidade oral, sendo necessários refinamentos do tratamento;

• O tratamento é sensível ao próprio planejamento virtual. Entre as vantagens, estão:

• Customização do tratamento;

• Melhor estética e aceitação dos pacientes;

• Possibilidade de melhor higienização e saúde periodontal;

• Menor dor percebida pelo paciente durante o tratamento. Vale a pena lembrar que o sucesso do tratamento com alinhadores não está somente no correto design e produção das placas. O atendimento clínico, o controle da velocidade da troca dos alinhadores, a quebra de pontos de contatos interdentais (quando necessário) e a adição de ferramentas auxiliares são fatores sensíveis a esse sucesso (Figuras 9).

Figuras 9 – Tratamento com alinhadores. A. Foto oclusal inicial da paciente. B. Foto realizada três meses e meio após o início do tratamento.

 

 

Renato Parsekian Martins

Mestre, doutor e pós-doutor em Ortodontia; Professor da pós-graduação em Ciências Odontológicas (Ortodontia) – Unesp/Araraquara; Fundador da Orto3D e Orto E-Motion.

 

 

 

ORTODONTIA DIGITAL DE A a Z

Temas abordados a cada edição:

1. A digitalização dos arcos dentais.
2. Planejamento digital dos alinhadores transparentes.

3. Acessórios para auxílio da movimentação dental com alinhadores.
4. O uso de recursos complementares em tratamentos com alinhadores.
5. Alinhadores: a obtenção de uma ótima oclusão.