Publicado em: 17/06/2019 às 10h36

Posição-chave: côndilo mandibular

A etapa de investigação sobre o posicionamento e a escolha do exame certo merecem a devida importância para um tratamento mais seguro e eficaz.

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(Imagem: Shutterstock)

 

Diversos fatores estão relacionados ao diagnóstico adequado e à estabilidade do tratamento ortodôntico, e um deles é o correto posicionamento do côndilo mandibular. No fórum a seguir, Gustavo Henrique Mota e Sandra Naccarato explicam como conduzem a fase de diagnóstico em suas rotinas clínicas, para investigar o posicionamento do côndilo mandibular. Dentre os assuntos discutidos por eles, Mota pontua a diferença funcional entre a ressonância magnética e a tomografia computadorizada no direcionamento dos casos. Já Sandra traz sua visão clínica sobre a avaliação do posicionamento da cabeça mandibular e sua influência na orientação dos casos.

 

Gustavo Henrique Mota

Especialista e mestre em Cirurgia Bucomaxilofacial – Universidade Paulista; Professor da pós-graduação em Ortodontia e Cirurgia – Founip; Especialista em Implantodontia – AOL; Coordenador da especialização – Instituto Paulista de Estudos Ortodônticos (Ipeo).

A ressonância magnética é o exame padrão-ouro para avaliação da articulação temporomandibular, com a boca do paciente aberta e fechada. Este exame permite visualizar o disco articular e as estruturas adjacentes e, assim, entender sua localização e realizar o diagnóstico – por exemplo, de luxação do disco articular com ou sem redução. Para o diagnóstico do posicionamento do côndilo dentro da cavidade glenoide, o exame padrão-ouro é a tomografia computadorizada bidimensional e tridimensional. Essa avaliação deve ser rotineira nos consultórios odontológicos – feita por ortodontistas, cirurgiões bucomaxilofaciais e especialistas em disfunções temporomandibulares – principalmente porque, por meio desse protocolo, alguns desconfortos do tratamento podem ser evitados.

O exame sugerido para verificar o posicionamento do côndilo dentro da cavidade é a tomografia computadorizada da ATM com a boca aberta e fechada, que revelará sua posição com os cortes axiais, coronais e sagitais. No corte axial observamos se o côndilo está no centro da cavidade (sentido transversal). Já no corte coronal (frontal), avaliamos se há presença ou não de alguma desarmonia de posicionamento no sentido vertical, o que pode resultar em assimetria facial. Por último, o corte sagital é muito utilizado para a localização do côndilo dentro da cavidade, no sentido anteroposterior, pois o côndilo deve estar na posição 1 (Figuras 1).

Figuras 1 – Ressonância magnética.

 

Vale lembrar que a tomografia é útil para avaliar o tecido ósseo, e a ressonância magnética é importante para analisar os tecidos moles (disco articular e seus ligamentos). A tomografia computadorizada, então, auxilia no diagnóstico do posicionamento do côndilo. Considera-se uma posição passiva quando o côndilo está centralizado, mas, em alguns casos pode estar para frente (anterior) ou para trás (posterior), indicando que há problemas como dores articulares, zumbido, sensação de autofonia, recidivas, além de problemas pós-operatórios nos casos ortocirúrgicos, entre outros. Dessa forma, esse exame é um aliado em casos ortodônticos, ortodônticos-cirúrgicos e em pacientes com disfunções articulares.

Para ilustrar, a seguir, serão demonstradas algumas situações clínicas que se referem à importância do posicionamento do côndilo mandibular no diagnóstico e estabilidade do tratamento:

1. No côndilo posterior (Figura 2), o paciente apresenta oclusão classe II e prognóstico ortodôntico favorável. O prognóstico seria pior se o paciente apresentasse o côndilo anteriorizado (Figura 3), como na imagem 2D com corte sagital, e fosse classe II;

2. Outra situação mostra uma finalização ortodôntica com os dentes bem posicionados na base óssea e em classe I . Mas, pelo exame tomográfico, no corte sagital o côndilo se apresenta na região posterior (Figuras 4 e 5), nestes casos, o prognóstico ortodôntico a médio e longo prazos é duvidoso. Por isso, é importante observar se não ocorre um contato prematuro nos incisivos, que poderia resultar em dor articular, dentária e possíveis reabsorções radiculares.

 

Figura 2 – Corte coronal. Figura 3 – Corte axial.

 

Figuras 4 – Corte sagital 2D.

 

Figuras 5 – Corte sagital 3D.

 

Sabe-se que, para a cirurgia ortognática, os dentes maxilares e mandibulares devem estar descompensados e bem posicionados na base óssea. Em alguns casos, é necessária divergência de raiz entre os dentes laterais e caninos superiores para uma possível segmentação de maxila. Por outro lado, as articulações sem patologias e bem posicionadas na cavidade glenoide são fundamentais. A ausência de avaliação desse diagnóstico deixa o caso instável no pré e pós-operatório, podendo ocasionar oclusões insatisfatórias e desconfortos articulares.

Ao lidar com pacientes em desenvolvimento ortocirúrgico, pode surgir a dúvida se, de fato, a Ortodontia evitará uma cirurgia ortognática. O exame auxilia nesse prognóstico, pois a articulação temporomandibular está em transformação – além, é claro, de realizar avaliações em relação aos desconfortos articulares reportados pelo paciente. Nos casos ortocirúrgicos, essa documentação completa torna o diagnóstico mais seguro e previsível, evitando dores e possíveis recidivas cirúrgicas, além de viabilizar a etapa de planejamento virtual (Figuras 6 a 8), dando mais segurança ao profissional.

Figuras 6 e 7 – Tratamento ortocirúrgico com auxílio das tomografias 2D e 3D.

 

Figuras 8 – Pré e pós-cirúrgico com tomografias 3D.

 

 

Sandra Naccarato

Especialista em Ortodontia – Fundecto/USP; Especialista em Ortopedia Funcional dos Maxilares – Uniararas.

 

A cabeça da mandíbula deve estar centralizada na cavidade articular, com o disco articular posicionado na região anterossuperior, protegendo as superfícies articulares, evitando a compressão da zona retrodiscal e permitindo que a musculatura funcione sem sobrecarga.

A coincidência entre oclusão cêntrica e máxima intercuspidação (MIC) é um ideal almejado ao final de qualquer tratamento odontológico – isto é, cabeças da mandíbula corretamente posicionadas nas eminências articulares com dentes se tocando bilateral e simultaneamente. Vale lembrar que essa é uma descrição ideal, mas nem sempre é possível de ser atingida com o tratamento ortodôntico, por exemplo: se um paciente tem um deslocamento anterior do disco articular, a cabeça da mandíbula deve estar em uma posição mais posteriorizada, o que não o impede de ter uma oclusão estável com ausência de sintomatologia.

A posição da cabeça da mandíbula é avaliada por meio de tomografias feitas em MIC. A possibilidade de fazer tomografia sem o paciente estar deitado, em máxima intercuspidação e com menos radiação, muda a maneira de realizar o diagnóstico, dar o prognóstico e planejar o tratamento.

Com base em cerca de dez anos de experiência com o uso das tomografias volumétricas computadorizadas, Sandra Naccarato faz os apontamentos abaixo.

• Não foi observada correlação entre a posição da cabeça da mandíbula na eminência articular e as más-oclusões. Pacientes portadores de má-oclusão de classe II, por exemplo, podem ter o côndilo centralizado, anteriorizado ou posteriorizado na eminência;

• Pacientes com desvio mandibular podem ter espaços articulares semelhantes do lado direito e esquerdo, espaço aumentado do lado contrário ao desvio ou do mesmo lado do desvio.


Lembrando que o padrão utilizado é a tomografia da cabeça inteira com paciente em oclusão com tamanho do voxel de 0,4 mm. Essa tomografia pode substituir a panorâmica e a telerradiografia e, por ser uma tomada de grande volume, os cortes são de 0,4 mm, proporcionando um nível seguro de radiação mesmo usando um FOV (Field of view) maior.

A avaliação da posição da cabeça da mandíbula em MIC é feita por meio de tomografia computadorizada em todos os casos que não possuem restrição à execução do exame. Para realizá-lo, o paciente precisa conseguir se manter parado durante o procedimento, que leva aproximadamente um minuto. Os pacientes jovens, muitas vezes, não conseguem realizá-lo porque se movem bastante. Saber a posição do côndilo na eminência articular auxilia no diagnóstico, planejamento e na determinação do prognóstico do caso em questão.

Nos pacientes em crescimento, a ortopedia dos maxilares tem maior abrangência nas possibilidades de tratamento e pode redirecionar o crescimento e remodelamento da mandíbula. Assim, ter o correto diagnóstico da posição condilar é importante para o planejamento e prognóstico do caso.

Já os pacientes que não estão em crescimento e possuem um desvio mandibular, dependendo da posição da cabeça da mandíbula na cavidade articular e da oclusão, deve-se optar pela mudança da posição mandibular, usando a Ortopedia Funcional dos Maxilares. Porém, se o caso não for cirúrgico, pode-se seguir a compensação dentária com Ortodontia.

Pacientes que possuem desvios mandibulares e, na avaliação das imagens tomográficas, apresentam um espaço aumentado entre eminência articular e cabeça da mandíbula do lado contrário ao desvio têm prognóstico mais favorável, quando comparados a casos com espaços articulares iguais. Já os pacientes classe III que têm o côndilo posteriorizado na eminência articular possuem prognóstico mais desfavorável em relação àqueles em que o côndilo está centralizado ou anteriorizado.

Nos pacientes com sintomatologia dolorosa, a posição do côndilo na eminência articular pode ser um dos fatores desencadeantes. Sabemos que na parte posterior do disco existe uma área inervada e vascularizada que, quando comprimida, pode causar dor – em alguns casos, é possível mudar a postura mandibular com aparelhos ortopédicos e ajudar na melhora da sintomatologia. Não se deve esquecer, é claro, que as situações que envolvem dor são normalmente multifatoriais.

A posição da cabeça da mandíbula é um dos fatores que influencia a estabilidade do tratamento ortodôntico. Casos de classe II apresentam maior chance de recidivar quando finalizam com a cabeça da mandíbula anteriorizada na cavidade articular e têm essa posição mantida pelos músculos propulsores da mandíbula. Os casos de má-oclusão classe III que finalizam o tratamento com os côndilos posteriorizados e mantidos por contatos em dentes anteriores podem sobrecarregar o periodonto, além de pressionar a zona retrodiscal do disco articular.

É importante ressaltar que essas alterações nos espaços articulares, além de estarem relacionadas a contatos dentários e parafunção muscular, podem também estar associadas a patologias e alterações da anatomia da articulação temporomandibular.

Durante e ao final do tratamento, é fundamental avaliar a posição de relação cêntrica por meio da manipulação mandibular. Se restar alguma dúvida, principalmente em casos que foram feitas grandes mudanças de postura da mandíbula, basta solicitar novamente a tomografia.

 

 
   


Coordenador de conteúdo:

Alexander Macedo

Especialista e mestre em Ortodontia e Ortopedia Facial; Pós-graduação na Universidade Johannes Gutenberg de Maiz (Alemanha); Professor de Ortodontia no Instituto Vellini.