Publicado em: 17/06/2019 às 10h51

Equilíbrio oclusal

A estabilidade oclusal é um dos parâmetros que precisa ser avaliado na finalização do tratamento ortodôntico, visando longevidade e sucesso do caso.

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A importância do equilíbrio oclusal na finalização do tratamento ortodôntico. (Imagem: Shutterstock)

 

Por Luciana Jabur, Tadashi Orii e 
Roberto Carlos Bodart Brandão

Reportagem: Andressa Trindade


Diversos fatores estão relacionados à obtenção de resultados longevos. Um deles é o equilíbrio oclusal, que deve ser avaliado ao longo do acompanhamento ortodôntico para garantir a estabilidade após a finalização do tratamento. Justamente por ser uma etapa tão importante para o sucesso clínico, envolve outras áreas de conhecimento além da Ortodontia, como a Fonoaudiologia e a Prótese Dentária.

Para Tadashi Orii, mestre em Prótese Dentária, um dos principais objetivos do tratamento ortodôntico é alcançar um sistema mastigatório com função estável, o que inclui a oclusão propriamente dita e também sua relação com a posição articular. A literatura mostra que existe uma relação muito pequena entre a Oclusão e a Patofisiologia das desordens temporomandibulares ou DTMs. “Entretanto, se o resultado de um tratamento ortodôntico ou reabilitador não proporcionar oclusão funcional, existe a possibilidade de haver problemas localizados ou generalizados, como mobilidade, movimentações dentárias, diminuição da eficiência mastigatória, exacerbação de problemas periodontais, fraturas e perda de estabilidade”, aponta.

Segundo Roberto Carlos Bodart Brandão, doutor em Ortodontia, há duas checagens oclusais fundamentais para serem incorporadas na prática clínica do ortodontista. A primeira diz respeito à avaliação da posição dos côndilos mandibulares, buscando posicioná-los na cavidade glenoide de forma estável – classicamente conhecida como relação cêntrica (RC) e atualmente chamada de posição condilar ortopedicamente estável. Esta é uma etapa-chave em três momentos do tratamento:

1. No diagnóstico, para evitar que um desvio funcional da mandíbula possa mascarar um problema esquelético. Um exemplo é a classe II se apresentando como classe I em função do desvio mandibular para anterior, fugindo de contatos interferentes que só se revelariam nos primeiros arcos de nivelamento, quando novos contatos oclusais estabelecidos pelo movimento dentário levariam à mudança na posição mandibular (retornando para dentro da cavidade glenoide e despontando um problema muito mais complexo – por vezes até cirúrgico) e à alteração no plano de tratamento, difícil de ser explicada ao paciente. “Da mesma forma, e no sentido oposto, a manipulação do paciente para RC pode revelar que a má-oclusão classe III de magnitude cirúrgica em máxima intercuspidação habitual (MIH) é de fato passível de camuflagem se a referência para o diagnóstico e planejamento for a RC”, detalha Brandão;

2. Durante o nivelamento e fechamento de espaços para trabalhar sempre com a mesma referência. Ou seja, tratar a mesma má-oclusão, sem mudanças inconsistentes na mecânica ortodôntica que acontece quando não há uma referência reproduzível para guiar o tratamento;

3. Quando há distalização de dentes superiores. Interferências oclusais podem implicar no desvio anterior da mandíbula, dando a falsa impressão de correção da classe II, quando na verdade estaria no meio do caminho causado pelo desvio mandibular para anterior por um reflexo muscular protetor frente à interferência oclusal.

O segundo momento de checagem oclusal acontece com o uso de arcos retangulares na finalização do tratamento ortodôntico, por meio da marcação dos contatos oclusais com papel articular refinado ou escaneamento digital. “Essa avaliação é determinante para a decisão entre movimentos dentários de torques ou pelo recurso de desgastes oclusais prévios ao movimento dentário vertical. Usa-se a posição de MIH, porque deve estar muito próxima da relação cêntrica, visto que durante todo o tempo de tratamento até os arcos retangulares houve a preocupação em levar os côndilos mandibulares para uma posição ortopedicamente estável”, detalha Brandão.

Do ponto de vista respiratório, a fonoaudióloga Luciana Jabur cita um bom exemplo para destacar a relevância da checagem oclusal. “Pacientes que apresentam face longa (dolicofaciais) normalmente têm dificuldade em permanecer com os lábios fechados, tendendo a manter a língua protruída no repouso, na deglutição e algumas vezes até na fala. Dessa forma, essas alterações nas funções orofaciais miofuncionais podem interferir diretamente na oclusão”, explica.
 

Precisão e sensibilidade profissional

A checagem oclusal é simples, mas exige grande habilidade. “Como recomendado por Okeson, para estabelecer a posição condilar ortopedicamente estável há necessidade de manipular a mandíbula direcionando o côndilo para cima e para frente. Pode-se utilizar a manipulação bilateral descrita por Dawson, com o profissional por trás do paciente, os polegares na região anterior da sínfise e os demais dedos na borda inferior da mandíbula bilateralmente (Figura 1A). Outra possibilidade é utilizar a manipulação guiada, com o operador à frente do paciente e os dedos polegar e indicador envolvendo o mento e guiando a posição e rotação mandibular (Figura 1B)”, descreve Brandão.

Figuras 1 – Dois tipos clássicos de manipulação buscando a posição condilar ortopedicamente estável. A. Manipulação bilateral de Dawson, com o operador por trás (posição 12 horas). B. Manipulação guiada, com o operador pelo lado (posição 9 horas). Fotos cedidas por Roberto Brandão.


Para qualquer manipulação, é preciso desprogramar o paciente, o que pode levar alguns minutos. Para isso, movimenta-se a mandíbula sem deixar que os dentes entrem em contato e até conseguir relaxar a musculatura com o operador dominando os movimentos mandibulares. A partir daí, deve-se reproduzir várias vezes os primeiros contatos dentários, marcados com o papel articular.

Depois da checagem, ao constatar que o paciente apresenta dor ou dificuldade na manipulação, o ortodontista recomenda prescrever o uso de placa oclusal por três a seis meses. Esse tempo é suficiente para a desprogramação muscular, possibilitando, assim, a manipulação mandibular. “Já a checagem oclusal de finalização é feita com o uso de papel articular. Um recurso que indico para a avaliação da qualidade dos tratamentos ortodônticos é seguir o protocolo do Sistema Objetivo de Avaliação, utilizado pelo Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial (BBO), disponível para download no site www.bbo.org.br”, comenta.
 

Além da Odontologia

A visão da fonoaudióloga envolve aspectos como respiração e equilíbrios musculares, de língua e de bochecha. “No entanto, vale ressaltar que cada caso tem uma reação muito particular. Observamos na prática clínica que em alguns pacientes a projeção lingual desestabiliza a oclusão, porém o mesmo não ocorre com outros. Cada organismo faz adaptações individuais, por isso, um mesmo desequilíbrio muscular pode causar efeitos diferentes, já que cada indivíduo desenvolve estratégias particulares. A imprevisibilidade dessas adaptações torna a checagem do equilíbrio muscular indispensável. O fonoaudiólogo, por meio da avaliação miofuncional orofacial, contribui para a identificação do equilíbrio muscular”, observa Luciana.

Uma das maiores contribuições dessa área de estudo diz respeito à relação oclusal com os músculos, língua e bochecha. “O equilíbrio oclusal é mantido pela ação equilibrada de forças musculares antagônicas internamente representadas pela língua e externamente pelos lábios e bochechas, o chamado mecanismo bucinador. A posição de repouso dos lábios, quando normal – isto é, ocluídos sem esforço –, em conjunto com a atuação das bochechas, pode colaborar para que a arcada dentária se mantenha estável, pois exerce uma força de contenção externa que funciona como mecanismo antagônico à força exercida pela língua”, detalha a fonoaudióloga. Então, qualquer alteração na atividade muscular dos lábios, bochechas ou língua pode influenciar negativamente o equilíbrio oclusal e o desenvolvimento facial.

Além de afetar a face, a oclusão também age sobre a musculatura dos ombros e do pescoço. Quem explica essa relação é Tadashi: “A cabeça fica, na maior parte do tempo, em uma posição ereta, mantida principalmente à custa da musculatura postural da cabeça e do pescoço – principalmente pelo conjunto trapézios, occipitais e esternocleidomastoideos. Se imaginarmos que ao mastigar ou acionar os músculos da mastigação – temporais, masseteres e pterigoideos mediais – exercemos grande força sobre os dentes e a cabeça não se inclina ou se move, concluímos que existe uma ação de antagonismo entre esses grupos musculares. Existem, de fato, estudos que relacionam a atividade dos músculos da mastigação e os posturais. Portanto, uma disfunção do sistema muscular mastigatório pode, teoricamente, influenciar a estabilidade dos músculos posturais”, elucida.
 

Análise minuciosa

O ajuste oclusal pode ser realizado por movimentação ortodôntica, desgastes oclusais e acréscimo de material restaurador – ou mesmo combinando esses três recursos. Evidentemente, o primeiro método é menos mutilante, mais fisiológico e, por isso, deveria ser rotina na Ortodontia. “Infelizmente, esse tema raramente é abordado nos cursos de pós-graduação com profundidade e prática suficientes. Devemos entender que a estabilização dental, responsável diretamente pela estabilidade ortopédica condilar, ocorre por contatos entre os planos inclinados das cúspides, que no sentido vestibulolingual são chamados contatos A, B e C, e que no sentido mesiodistal são chamados de parada e equilíbrio (Figuras 2)”, afirma Brandão.

Figuras 2 – Contatos oclusais no sentido vestibulolingual. A. Visualização da oclusão dentária no sentido vestibulolingual quando os dentes estão bem posicionados em suas bases ósseas. As cúspides de contenção cêntrica, palatina superior e vestibular inferior ocluindo no sulco central do dente antagonista. B. Contatos A, B e C nos planos inclinados das cúspides próximos às pontas das cúspides de contenção. C. Direção da força oclusal no contato A (em verde) e seus vetores resultantes verticais/axiais (em amarelo) e horizontais (em vermelho). Fonte: Seraidarian. Fotos cedidas por Roberto Brandão.


Em última análise, haverá geração de forças oblíquas ao longo do eixo do dente, que se decompõem em vetores de forças. Os vetores verticais são axiais e muito bem absorvidos pelo ligamento periodontal – de fato fundamentais para a integridade do periodonto de sustentação. Porém, os vetores horizontais promovem forças indesejáveis aos dentes e ao periodonto. Essas forças horizontais devem se anular mutuamente e isso acontece quando são estabelecidos para cada dente contatos A e B, B e C, ou A, B e C, no sentido V-L, e os contatos de parada e equilíbrio no sentido M-D. Assim, alcança-se o equilíbrio oclusal. “Quando temos estes contatos dos dois lados do arco e os côndilos estão na sua correta posição dentro das articulações temporomandibulares (ATMs), obtemos a posição ortopedicamente estável recomendada por Jeffrey Okeson para a finalização dos tratamentos ortodônticos”, pontua Brandão. Uma boa finalização implica também na melhor estabilidade para o caso após o tratamento ortodôntico.

Outra questão relevante são as análises cefalométricas para avaliação de diagnóstico e de resultado de tratamento, quando movimentos dentários de baixa estabilidade podem ser constatados para aumentar a preocupação com a contenção. “Por outro lado, a cefalometria não deveria ser superestimada ou cegar o profissional. Avaliações clínicas deveriam ser preponderantes, sendo que principalmente três delas seriam cruciais: a avaliação do equilíbrio muscular, que deve ser considerada antes do início do tratamento e reavaliada antes da remoção do aparelho; a checagem do biotipo periodontal, fundamental porque um periodonto espesso aumenta o espectro da biomecânica ortodôntica para procedimentos de camuflagem em que o tratamento requer a movimentação vestibular dos dentes; e a checagem da posição e estabilidade condilar, determinante para um tratamento ortodôntico com rumo certo, com consistência biomecânica, baixo nível de desafio adaptativo a ser imputado ao sistema mastigatório e maior estabilidade de resultados”, expõe o ortodontista.

Para alcançar a oclusão correta, muitas vezes é necessária uma intervenção, que pode ser por adição ou subtração. “Se optar pelo desgaste ou ajuste oclusal por desgaste seletivo, é preciso avaliar inicialmente a dimensão vertical de oclusão porque, ao desgastar, diminui a altura dos dentes e, consequentemente, a dimensão vertical. Se optar pelo desgaste, a perda de dimensão não pode ultrapassar um valor que comprometa a altura (DVO) avaliada como sendo normal. Porém, se inicialmente verificar-se que a DVO está no nível mínimo, é preciso fazer o acréscimo sobre os dentes”, analisa Tadashi.

Em situações em que há oclusão em desequilíbrio, é pragmático distinguir contatos cêntricos excursivos ou excêntricos – movimentos de lateralidade e protrusão. Se houver poucos contatos, que normalmente estão mal distribuídos, existem duas possibilidades:

1. Desgaste dos poucos contatos, a fim de obter outros localizados nos dentes com contato ausente;

2. Acrescentar material para obter contatos ausentes e manter os contatos iniciais. O acréscimo pode ser feito com diversos materiais, como resinas compostas de aplicação direta ou indireta, cerâmicas ou, em alguns casos, resinas acrílicas. Após esse acréscimo, deve-se ajustar por desgaste todos os contatos obtidos. Para isso, são utilizados carbonos de diversas espessuras.


O protesista também explica que, com relação aos movimentos excêntricos ou excursivos, é preciso avaliar os contatos que ocorrem para a desoclusão. Em lateralidade, os contatos devem estar presentes nos caninos (guia canino); em caninos e pré-molares (função parcial de grupo); ou em caninos, pré-molares e até cúspide mesiovestibular de primeiro molar superior (função de grupo total). No movimento protrusivo, os contatos devem ocorrer exclusivamente em incisivos e/ou caninos na desoclusão. Quando esses contatos causam desoclusão excessiva, podem ser amenizados. Inversamente, quando não há contato sobre esses dentes, é necessário realizar acréscimos com materiais como cerâmica ou resina composta direta ou indireta.

Existe, ainda, a possibilidade de que a DVO esteja muito abaixo do normal, o que não é muito provável no caso de pacientes de terapia ortodôntica. Mas, caso esse seja o quadro, Tadashi indica reavaliar o tratamento ortodôntico ou, em situações mais restritas, fazer uma reabilitação protética. Vale ressaltar que a determinação da DVO pode ser feita pelos recursos tradicionais utilizados em prótese total, como método estático com uso de compasso de Willys, ou método fonético.

Para a fonoaudióloga Luciana Jabur, além das terapias para correção do desequilíbrio, é preciso dar a devida importância à participação do paciente. Os hábitos orais deletérios podem impactar a oclusão e dependem de fatores como frequência, intensidade, duração e padrão esquelético facial. Indivíduos com padrão esquelético dolicofacial, ou seja, que têm menor força muscular, quando há presença de hábitos deletérios podem sofrer consequências mais intensas do que os braquifaciais, que têm uma musculatura mais potente. Se o hábito deletério for mantido de forma prolongada, favorecerá a permanência de padrões inadequados de deglutição, mastigação e respiração, que podem conduzir à má-oclusão. Nesse cenário, Luciana conclui que a não remoção do hábito pode ser determinante das recidivas ou impedidora para alcançar a estabilidade oclusal.

No que diz respeito à mastigação, ao alternar os lados e realizar rotações mandibulares, contribui-se para o desgaste simétrico dos dentes e para que as duas articulações temporomandibulares sejam estimuladas de forma igualitária, o que favorece um crescimento harmônico da face. “A mastigação ideal é realizada de forma bilateral, alternando os lados de trabalho e balanceio. Qualquer alteração oclusal que impeça os movimentos de lateralização da mandíbula pode definir o lado mastigatório. Uma mordida cruzada posterior unilateral ou a ausência de dentes pode conduzir à mastigação unilateral ou anterior que, em alguns casos, leva a problemas na articulação temporomandibular”, afirma Luciana. Para ilustrar essa ideia, ela diz que pacientes com mordida cruzada anterior têm a tendência de apresentar mastigação mais anterior, com a substituição de movimentos de lateralização da mandíbula por verticais.

Os pacientes com disfunções temporomandibulares causadas por má-oclusão podem apresentar trituração insuficiente dos alimentos, ingerindo-os em partes maiores ou optando por alimentos que exigem menor esforço mastigatório. Então, se a eficiência mastigatória sofre influência das alterações oclusais, conclui-se que a má-oclusão intervém no funcionamento dos músculos mastigatórios e da articulação temporomandibular.

 

Sugestões de leitura
1. Brandão RCB, Brandão LBC. Ajuste oclusal na Ortodontia: por que, quando e como? R Dental Press Ortodon Ortop Facial 2008;13(3);124-56.
2. de Freitas KM, Janson G, de Freitas MR, Pizan A, Henriques JF, Pinzan-Vercelino CR. Influence of the quality of finished occlusion on post-retention occlusal relapse. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007;132(4):428.e9-14.
3. Kibana Y, Ishijima T, Hirai T. Occlusal support and head posture. J Oral Reab 2002;29(1):58-63.
4. Manfredini D, Lombardo L, Siciliani G. Temporomandibular disorders and dental occlusion. A systematic review of association studies: end of an era? J Oral Rehabil 2017;44(11):908-23.
5. Mcneill C. Selective tooth griding and equilibration. In: Science and practice of occlusion. Carol Stream: Quintessence 1997:404-20.
6. Okeson JP. Evolution of occlusion and temporomandibular disorder in orthodontics: Past, present, and future. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2015;147(5 suppl);S216-23.
​7. Silverman MM. The speaking method in measuring vertical dimension. J Prost Dent 1953;3(2):193-9.

 

Luciana Jabur
Pós-graduada em Motricidade Oral pela Universidade de Franca – Cefac.

Roberto Carlos Bodart Brandão
Doutor em Ortodontia pela Unesp/Araraquara.

Tadashi Orii
Mestre em Odontologia (Prótese Dentária) pela Fousp.