Publicado em: 22/07/2019 às 13h21

Uso da TCFC no tratamento interceptativo

Júlio Gurgel aponta que a TCFC tem sido indicada como exame por imagem de maior precisão para avaliação e localização de dentes impactados.

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Em Ortodontia, costuma-se identificar algumas situações como “casos complexos” devido à dificuldade em realizar a correção da má-oclusão. Os tratamentos de pacientes adultos com discrepâncias esqueléticas severas ou de pacientes com múltiplas perdas dentárias são exemplos dos chamados casos complexos. A complexidade destas más-oclusões deve-se à necessidade de realizar planejamentos detalhados e interdisciplinares ou até mesmo multidisciplinares. Contudo, considero que não é somente na Ortodontia em adultos ou mesmo na Ortodontia fixa que são observadas tais situações. Elas também são encontradas na Ortodontia interceptativa, por exemplo, nas más-oclusões causadas por anomalias dentárias de número e posição.

Os caninos impactados são um claro exemplo na modalidade de casos complexos em Ortodontia interceptativa, sendo inclusive os de maior ocorrência. Os caninos superiores com erupção ectópica apresentam prevalência em torno de 1% a 3%1. O não irrompimento de caninos superiores ocasiona alterações oclusais, aspectos antiestéticos e reabsorção de dentes adjacentes. Portanto, a correta localização dos caninos não irrompidos e suas relações com dentes e estruturas anatômicas é essencial para o sucesso das condutas clínicas a serem adotadas.

Dentre as abordagens para o tratamento interceptor dos caninos não irrompidos, é possível incluir o acompanhamento (clínico e por imagem), exodontia do canino decíduo, exposição cirúrgica simples, tracionamento, autotransplante ou mesmo a exodontia.

A radiografia panorâmica tem uso rotineiro para identificar a posição dos caninos superiores impactados por palatino (CSIP). De posse da radiografia panorâmica, pode-se utilizar a classificação de Ericson e Kurol2 para identificar o grau de deslocamento do CSIP, correlacionar com o prognóstico do tratamento e avaliar o risco de reabsorção radicular do incisivo lateral. Os setores desta classificação (Figura 1) foram estabelecidos em radiografias panorâmicas para fornecer ao clínico uma análise simples, acessível e com baixa dose de radiação. Entretanto, a radiografia panorâmica apresenta erros de magnificação, distorção, superposição e presença de artefatos. Mediante estas limitações, tem-se indicado a tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) como exame por imagem de maior precisão para avaliação e localização de dentes impactados.

Figura 1 – Desenho esquemático da classificação por setores do posicionamento do canino, em imagem de radiografia panorâmica, de acordo com Ericson e Kurol2.

 

A TCFC apresenta cortes milimétricos e multiplanares que, ao longo dos anos, mostram-se cada vez mais precisos. As imagens nos planos axial, coronal e sagital tornam a TCFC mais confiável para a avaliação dos CSIP. Contudo, a dose de radiação da TCFC pode ser de três a seis vezes maior do que de uma radiografia panorâmica3.

 

Alguns estudos têm avaliado a real necessidade da indicação de TCFC para pacientes com CSIP4-5. Embora a importância na eficácia do diagnóstico e terapêutica seja evidente, também devem ser apreciados os aspectos nas relações custo-benefício, custo-utilidade e custo-eficiência. Alguns autores6 descreveram existir inconsistência na comparação entre as radiografias convencionais e a TCFC para a localização e, principalmente, na detecção de reabsorção da raiz de incisivos laterais. Pesquisadores7 relataram que na TCFC detecta-se maior número de reabsorção de raiz de incisivos laterais e dilacerações apicais. Hatcher8, por outro lado, enfatiza a validade no uso de radiografias panorâmicas na localização e no prognóstico de CSIP. Mais recentemente, outros autores5 relataram que a TCFC permite a localização mais precisa de caninos impactados. Deste modo, para casos em que há suspeita de reabsorção, a TCFC mostra-se superior em riqueza de detalhes quando comparada à radiografia panorâmica. Contudo, para o controle e supervisão do clínico, a radiografia panorâmica ou radiografias convencionais são suficientes para a supervisão e tomada de decisão para CSIP.

A seguir, serão descritos dois casos de CSIP com situações clínicas distintas que exemplificam a indicação destas duas modalidades de exames por imagens e a subsequente conduta clínica.
 

Caso 1

Paciente do gênero feminino, com dez anos e um mês, apresentou-se para tratamento ortodôntico com queixa de diastemas entre os incisivos superiores. No exame clínico, observou-se que a paciente estava em segundo período transitório da dentadura mista. Na radiografia panorâmica, verificou-se que o canino superior direito (13) tinha angulação de 25o de acordo com a classificação de Ericson e Kurol2, enquanto o canino superior esquerdo (23) tinha angulação de 38o (Figura 2). Como a paciente estava no segundo período transitório, considerou-se como ainda tolerável a presença dos diastemas interincisivos típicos do período intertransitório. Porém, o ângulo do dente 23 excedia o valor de 30o, portanto fora dos padrões estabelecidos pela classificação. Deste modo, a conduta apropriada da Ortodontia interceptativa foi realizar a exodontia dos caninos superiores decíduos. Após seis meses de controle clínico, indicou-se uma nova radiografia panorâmica, na qual foi identificada a melhora na angulação do dente 23 (Figura 3). Simultaneamente, foi realizada a colagem do aparelho fixo superior parcial do tipo 4 X 2. Com o alinhamento dos incisivos superiores, observou-se a correção completa do sentido de erupção dos dentes 13 e 23 (Figura 4).


 

Figura 2 – Radiografia panorâmica com as linhas de quantificação do ângulo formado entre o longo eixo do canino e a linha média. 


 

Figura 3 – Radiografia panorâmica mostrando a melhora no posicionamento dos caninos permanentes após a exodontia dos caninos superiores decíduos.

 

Figura 4 – Radiografia panorâmica mostrando a correção do sentido de irrompimento dos caninos superiores permanentes após o alinhamento dos incisivos superiores.

 

Caso 2

Paciente do gênero feminino, com 13 anos e dois meses, apresentou-se para tratamento ortodôntico com queixa de atraso na erupção do dente 13. No exame clínico, observou-se o abaulamento da mucosa palatina do mesmo lado. Como a paciente estava na fase de dentadura permanente, foi solicitada a TCFC como exame de imagem. O corte coronal panorâmico mostrou o posicionamento do dente 13 no setor 2 de acordo com a classificação de Ericson e Kurol (Figura 5). Como o setor 2 indica maior probabilidade de ocorrência da reabsorção da raiz do incisivo lateral, realizou-se uma análise mais apropriada da relação entre a coroa do canino e a raiz do lateral. A avaliação dos cortes axiais da tomografia evidenciou claramente a reabsorção da raiz do lateral superior direito (12). Mediante o prognóstico desfavorável para erupção do dente 13, houve a indicação da colagem de acessório e o tracionamento ortodôntico (Figura 6).

Figura 5 – Corte coronal panorâmico mostrando a posição da coroa do canino no setor 2, de acordo com Ericson e Kurol2.

 

Figura 6 – Corte axial no qual é possível verificar a reabsorção da raiz do incisivo lateral.

 

Como conclusão, deve-se levar em conta que a indicação do exame por imagem de impacção de caninos e a informação da TCFC são cruciais para o controle ou plano de tratamento dos pacientes, caso contrário as radiografias convencionais podem ser utilizadas no controle e na supervisão do tratamento interceptativo.

 

Referências

1. Walker L, Enciso R, Mah J. Three-dimensional localization of maxillary canines with cone-beam computed tomography. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005;128:418-23.
2. Ericson S, Kurol J. Early treatment of palatally erupting maxillary canines by extraction of the primary canines. Eur J Orthod 1988;10(4):283-95.
3. Signorelli L, Patcas R, Peltomaki T, Schatzle M. Radiation dose of cone-beam computed tomography compared to conventional radiographs in orthodontics. J Orofac Orthop 2016;77(1):9-15.
4. Eslami E, Barkhordar H, Abramovitch K, Kim J, Masoud MI. Cone-beam computed tomography vs conventional radiography in visualization of maxillary impacted-canine localization: a systematic review of comparative studies. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2017;151(2):248-58.
5. Björksved M, Magnuson A, Silvia Miranda B, Lindsten R, Bazargani F. Are panoramic radiographs good enough to render correct angle and sector position in palatally displaced canines? Am J Orthod Dentofacial Orthop 2019;155(3):380-7.
6. Haney E, Gansky SA, Lee JS, Johnson E, Maki K, Miller AJ et al. Comparative analysis of traditional radiographs and cone-beam computed tomography volumetric images in the diagnosis and treatment planning of maxillary impacted canines. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010;137(5):590-7.
7. Wriedt S, Jaklin J, Al-Nawas B, Wehrbein H. Impacted upper canines: examination and treatment proposal based on 3D versus 2D diagnosis. J Orofac Orthop 2012;73(1):28-40.
​8. Hatcher DC. Operational principles for cone-beam computed tomography. J Am Dent Assoc 2010;141(suppl. 3):3S-6S.


 


Júlio Gurgel

Doutor em Ortodontia pela FOB-USP; Professor do programa de mestrado acadêmico em Odontologia (Ortodontia) da UniCeuma, em São Luís/MA; Professor assistente doutor do Departamento de Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciências da Unesp, campus de Marília; Coordenador do curso de especialização em Ortodontia da PUCMM, em Santiago de los Caballeros (República Dominicana).