Publicado em: 22/07/2019 às 13h51

Ortodontia Biocriativa: as forças sob controle

A filosofia desenvolvida na Coreia do Sul usa acessórios de ancoragem esquelética para simplificar a biomecânica e reduzir o tempo de tratamento.

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A técnica Biocriativa possui protocolos e acessórios de ancoragem específicos. (Imagem: Shutterstock)


Por Luiz Fernando Eto e Marlos Loiola*

Reportagem: Andressa Trindade

 

Desenvolvida na Coreia do Sul, pelo professor Kyu-Rhim Chung, a Ortodontia Biocriativa ou Biocreative Orthodontics Strategy (BOS) é uma filosofia de tratamento baseada no uso de acessórios de ancoragem esquelética que visa simplificar a biomecânica, favorecer a qualidade da terapia e reduzir significativamente o tempo de tratamento. “Os acessórios utilizados nessa metodologia são os dispositivos temporários de ancoragem esquelética (DTAEs) tipo C, a exemplo do C-implant, miniplacas C-tube e miniplacas C-palatal”, explica Marlos Loiola, doutorando em Ciências Odontológicas em Ortodontia.

Com atuação nas dentições mistas e permanentes, a técnica tem protocolo próprio de execução que possibilita o tratamento de pacientes com limitações anatômicas. Luiz Fernando Eto, mestre em Ortodontia, explica que a Ortodontia Biocriativa busca seguir seis princípios básicos para chegar à oclusão fisiologicamente estável:

1. Observar os limites do osso alveolar (anatomia, qualidade e quantidade);

2. Buscar a posição terapêutica do côndilo;

3. Focar nos dentes problemáticos (os alvos do tratamento);

4. Mínimo uso de TADs, com o máximo impacto deste uso;

5. Observar a postura da língua;

6. Expandir o palato com o uso de aparelho expansor apoiado em mini-implantes em adultos jovens.


Praticada desde 2000 – ano em que o primeiro artigo sobre a técnica foi publicado no Journal of Clinical Orthodontics –, promove uma retração cuidadosamente controlada dos dentes anteriores nos três planos, sem a necessidade de colagem ou ancoragem diretamente nos dentes. “Esse conceito foi desenvolvido porque os mini-implantes e as miniplacas parcialmente integrados ao osso podem facilmente suportar grandes forças multidirecionais, mesmo quando estiverem conectados a arcos ortodônticos”, detalha Loiola. É possível retrair o segmento anterior de forma independente por meio da inserção do fio no orifício do mini-implante. Durante a retração com ancoragem dentária ou com ancoragem indireta em miniparafusos, os vetores reais de intrusão nos dentes anteriores são difíceis de serem alcançados sem as indesejadas forças de reação, que afetam as unidades dentárias posteriores.

Na terapia biocriativa é possível alcançar os verdadeiros vetores de intrusão sem efeitos colaterais, desde que o C-implant integrado ao osso ou à C-placa esteja seguro, evitando, assim, rotações. “Os dentes posteriores podem ser deixados intocados sem incluí-los na mecânica, pois o C-implant foi desenvolvido com um tubo para receber o arco ortodôntico. O potencial de osseointegração permite receber uma carga de força pesada, rotacional e dinâmica, além da aplicação de forças de retração (torque e intrusão)”, detalha o ortodontista, acrescentando que este é um método de tratamento eficiente sobretudo quando é necessária ancoragem absoluta, principalmente em pacientes com histórico de cárie, doença periodontal grave ou perdas dentárias.

Figuras 1 – A. C-implant. B e C. C-tube.



O mecanismo

Por ser baseada em um sistema que melhor combina a ancoragem esquelética temporária com forças contínuas leves, a Ortodontia Biocriativa possibilita o controle do movimento dentário com o mínimo atrito e sem a necessidade de colaboração do paciente. “Os dispositivos auxiliares de ancoragem esquelética permitem o deslizamento do arco ortodôntico durante a retração e resistem a forças leves necessárias para várias aplicações, sendo a única fonte de ancoragem, sem aparelhos no segmento posterior”, explica Loiola. Os principais autores no assunto, segundo ele, alegam alta eficiência em razão da baixa fricção e menores problemas periodontais por causa da natureza higiênica do sistema.

A principal vantagem em adotar a técnica, na visão de Eto, é a possibilidade de total controle biomecânico durante a movimentação ortodôntica de grupos de dentes – durante retrações, distalizações, mesializações, verticalizações, intrusões e tracionamentos – utilizando braquetes ortodônticos somente nos dentes a serem movimentados, sem efeitos colaterais de perda de ancoragem. “Outra grande vantagem é obter, a partir de miniplacas e mini-implantes, o controle dos movimentos até então considerados difíceis na prática ortodôntica. Este controle se dá, muitas vezes, a partir de ancoragem no palato, o que propicia utilizar aparelhos estéticos”, descreve. Outro fator relevante é que o próprio profissional pode instalar as miniplacas, em razão do tamanho pequeno e do fácil local de inserção. “Estamos falando, portanto, de uma técnica que amplia nosso campo de atuação sobre as más-oclusões e que é totalmente viável do ponto de vista financeiro. Isso tem um impacto considerável na disseminação dessas ideias e aplicabilidade das novas opções de tratamento ortodôntico”, conclui.

Figura 2 – Miniplaca C-palatina.

 

Se o paciente tem boa oclusão posterior antes do tratamento, a terapia biocriativa permite a retração e a intrusão sem atrapalhar a oclusão posterior. “Indicada também para o paciente adulto com próteses parciais fixas ou coroas nos segmentos posteriores, o tratamento pode ser realizado sem a necessidade de remoção ou alteração da prótese”, afirma Marlos Loiola, lembrando que este também é um procedimento ideal para pacientes com comprometimento periodontal nos segmentos posteriores, uma vez que o o periodonto alterado possa ser poupado com o uso de ancoragem acessória.

 

Eto explica que, basicamente, não existe contraindicação para o uso da técnica, a não ser em casos mais simples de alinhamento e nivelamento ortodôntico, nos quais não é necessária a ancoragem absoluta. “Essa abordagem se mostra mais eficiente em casos considerados complexos, com extrações de dentes, borderline de indicação para cirurgia ortognática e tracionamento com dificuldade de obter uma unidade de ancoragem. Também incluo nessa lista situações que precisem de mais controle para o movimento dos dentes”, descreve. Em razão da ancoragem absoluta, o vetor de forças atua sempre considerando o centro de resistência dos dentes ou grupos de dentes a serem movimentados.

Figuras 3 – A. C-implant. Porção do parafuso jateado com grãos grandes de areia, com tratamento ácido que permite melhor contato implante-osso. B. Componentes do C-implant.

 

Para Loiola, as principais contraindicações são para pacientes com discrasias sanguíneas, ou seja, que não aceitam ou toleram procedimentos cirúrgicos e alterações do metabolismo ósseo. “A terapia é recomendada para portadores de apinhamento grave e severo, biprotrusão dentoalveolar, protrusão anterior, restaurações extensas e comprometimento periodontal em dentes de ancoragem”, esclarece.

 

Figura 4 – Miniplaca ortodôntica C-tube.


 

Dispositivos e protocolos

A Ortodontia Biocriativa utiliza os DTAEs do tipo C, como o C-implant (mini-implante com osteointegração parcial); C-tubes (miniplacas com tubo); C-palatal plate (miniplacas para o palato); C-lingual retractor (aparelho retrator anterior); MCPA (multipurpose C-palatal appliance); e corticotomia e osteotomia.

1) C-implant
Mini-implante com desenho especial, é autoperfurante, possui superfície tratada com jateamento de granulação grossa, com ataque ácido e promove a osseointegração parcial como principal fonte de retenção. Além de ter fácil colocação e remoção, é pequeno e pode ser implantado em qualquer local na cavidade oral. O C-implant é formado por dois componentes: uma cabeça de titânio escamoteável – que tem um tubo de 0,8 mm de diâmetro e que, por fricção, é presa ao corpo do mini-implante –, e um parafuso com 1,8 mm de diâmetro e 8,5 mm de comprimento. A superfície – exceto os 2 mm superiores –, é tratada para osseointegração ideal. A cabeça, que tem o orifício de 0,032” de diâmetro, está fixada ao parafuso por fricção, sem cimentação. Essa retenção mecânica é capaz de controlar o torque e garantir o movimento dentário tridimensional, enquanto a osseointegração resiste aos componentes rotacionais da força.

2) C-tube
Foi desenvolvido para superar as limitações das miniplacas cirúrgicas convencionais, cujos desenhos só permitem que sejam usadas como reforço para ancoragem dentária. Os C-tubes são bem menores do que as miniplacas convencionais e feitos de titânio puro. É justamente o tamanho dos parafusos na miniplaca que reduz o risco de danos às raízes dentárias e às estruturas nobres. Em casos de doença periodontal avançada, pode ser uma alternativa de ancoragem adequada. Segundo Loiola, existem dois tipos de miniplacas C-tube: tipo I e cruzado (cross type). O tipo I possui dois orifícios de 1,5 mm de diâmetro, nos quais são parafusados dois miniparafusos para a fixação. O cross type é fixado por dois ou quatro miniparafusos de 4 mm de comprimento.

Essa quantidade depende da qualidade do osso e da força que será aplicada – quanto mais parafusos, maior é a estabilidade. É importante lembrar que o tamanho reduzido dos miniparafusos não interfere na movimentação dentária.

Os C-tubes podem ser instalados em diversos locais da maxila e mandíbula e permitem um amplo leque de funções em locais onde os mini-implantes não são indicados, como espaço inter-radicular estreito, seio maxilar extenso, perda óssea alveolar severa, raízes dilaceradas e tratamentos de distalização.

Figura 5 – C-tube para a arcada inferior.

 

Figuras 6 – A. Ilustração esquemática do C-tube tipo I. B e C. Pré-colocação e pós-colocação do C-tube retido por dois parafusos 1,5 x 4 mm (largura x comprimento), recomendado para espaço interradicular estreito. D. C-tube cross type. E. Vistas frontais. F. Sagital de tomografi a computadorizada de feixe cônico de C-tube em paciente com seio maxilar aumentado.


3) C-palatal plate
Como o próprio nome diz, é uma miniplaca específica para o palato. Possui três orifícios destinados à inserção de parafusos e dois braços laterais, que permitem o apoio para a ancoragem de retração anterior e para intrusão de molares – ou até mesmo as duas funções ao mesmo tempo.

É possível realizar a instalação sobre a mucosa ou com incisão da mucosa, dependendo da espessura da mucosa palatina na região a ser instalada.

Figuras 7 – Retração anterior com ancoragem pela miniplaca C-palatal.


4) C-lingual retractor
Aparelho que une os seis dentes anteriores em um só bloco e possibilita que sejam retraídos em conjunto em casos de extração de dentes e necessidade de retração. O C-lingual retractor é produzido com tela para aderência, fio pesado de 0,9 mm e braço de força que passa pelo centro de resistência dos dentes anteriores, visando à retração em bloco deste segmento com controle de torque.


5) MCPA
É uma nova geração de placa específica para palato e que não precisa de incisão para a instalação. Outra característica são os braços compridos que aceitam variar a altura de origem da força, possibilitando movimentos de grupos de dentes também com controle vertical e anteroposterior.


6) Corticotomia e osteotomia
Estes são procedimentos cirúrgicos realizados em ambulatório e com anestesia local. O objetivo é provocar o movimento acelerado e do segmento de dentes, especialmente em situações com relação dente/osso alveolar desfavoráveis e limítrofes, ou quando se deseja ganhar tempo de tratamento ortodôntico em casos que envolvam retrações de dentes. Muitas vezes, o fato de movimentar segmentos ósseos maxilomandibulares em condições particulares possibilita abordagens ortodônticas em casos com probabilidade de intervenção cirúrgica ortognática.

Figuras 8 – Retração em massa com a estratégia biocriativa. A. Tratamento ortodôntico convencional. B. Mecânica de retração em massa dependente de miniparafuso, sem acessórios ortodônticos de ancoragem dental durante a retração.



Particularidades das áreas de instalação

No que se refere aos mini-implantes, devem ser posicionados na região alveolar mesial às raízes dos primeiros molares. Nos casos de retração, funcionam como os tubos de um extrabucal para receberem os fios ortodônticos e orientarem o movimento dos dentes anteriores. “No caso das miniplacas, podem ser instaladas em vários locais na maxila (vestibular e palato) e mandíbula (vestibular), permitindo uma série de abordagens mecânicas. Elas também apresentam um tubo na extremidade para a efetivação de mecânicas ortodônticas”, detalha Eto.

O C-implant possui um espaço longo entre a cabeça e o corpo do parafuso, o que previne irritação gengival durante a retração e permite o uso de elásticos multidirecionais. Além disso, o design do componente duplo, cabeça e parafuso, evita a fratura do pescoço do C-implant durante a implantação e remoção. “O C-implant é praticamente do mesmo tamanho que um miniparafuso convencional. Os dois componentes do sistema se conectam na área do pescoço, evitando fratura durante a implantação e remoção. Vale destacar que o longo intervalo entre a cabeça e o corpo do parafuso evita a irritação gengival durante a retração ortodôntica”, diz Marlos Loiola.

O C-tube não deve ser utilizado em casos de espessura cortical óssea inadequada, má higiene oral ou na dentição decídua/mista. Em contrapartida, os locais potenciais para a sua instalação incluem o processo alveolar vestibular, a região anterior da espinha nasal, o palato, o rebordo oblíquo externo e a região da sínfise. “Já o C-lingual retractor é colado na face palatina dos dentes anterossuperiores com braços de extensão próximos ao centro de resistência da pré-maxila”, afirma Loiola. Como a aplicação das forças ortodônticas ocorre sobre a C-placa e não sobre aparelhos nos dentes posteriores, nenhuma mudança na oclusão posterior é esperada durante a retração.

O tempo de tratamento em terapias que utilizam apenas os dispositivos de ancoragem da Ortodontia Biocriativa tende a ser menor que os tradicionais (os que utilizam aparatologia e acessórios clássicos). “Isso porque os dentes posteriores, em muitas situações, estarão bem engrenados e fora do tratamento, que somente englobará os anteriores mal posicionados. Geralmente, essa técnica para retração anterior leva em torno de seis meses para o movimento do segmento anterior quando associada à corticotomia perissegmental e um período de finalização muitas vezes reduzido”, conclui Loiola.

 

Sugestões de leitura

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* Luiz Fernando Eto
Especialista e mestre em Ortodontia – PUC/Minas; Professor convidado da Universidade Kyung Hee (Seul, Coreia do Sul); Coordenador do curso de Ortodontia Biocriativa da Exceo – CMMG; Professor do curso de especialização em Ortodontia da Exceo – CMMG; Diplomado pelo Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial.
 

Marlos Loiola
Doutorando em Ciências Odontológicas em Ortodontia – Unesp/Araraquara; Mestre em Ortodontia – Unicid; Programa de minirresidência – Universidade de Michigan (EUA); Coordenador dos cursos de especialização em Ortodontia – Iappem/Funorte e Lumier/Famosp.